scanFOAM

Scandinavian Meducation. Educational content from Scandinavia adding to the global #FOAMed movement.

Anæstesi A-Z ep. 14 | IVIO 01/02/2025

Anæstesi A-Z ep. 14 | IVIO Når hjertestop rammer uden for hospitalet, er tid absolut afgørende. Tid til erkendelse, tid til opstart af HLR, tid til defibrillering og tid til avanceret behandling inkl. medicinadministration. I Danmark oplever ca. 5000 personer årligt hjertestop uden for hospitalet, og med vores højtstående akutberedskab er overlevelsesraten omkring 14% (1). Hjertestop uden for hospitalet (OHCA) er en global sundhedsmæssig udfordring med lav overlevelse på trods af fremskridt inden for genoplivning og akut behandling. Blandt de mange beslutninger, der skal træffes i de første kritiske minutter, er valget af vaskulær adgang: Skal vi vælge den intraosseøse (IO) adgang, der ofte opfattes som hurtig og nem at etablere af klinikeren, eller den mere traditionelle og etablerede intravenøse (IV) adgang, som også er anbefalet som førstevalg i guidelines? I vores seneste afsnit af Anæstesi A-Z tog vi denne debat under kærlig behandling sammen med Mikael Fink Vallentin, førsteforfatter på IVIO-studiet som fornyligt blev publiceret i NEJM (2). For at bringe lidt humor ind i samtalen, sammenlignede vi IO med Coca-Cola og IV med Pepsi – to ikoniske mærker med hver deres fanskare med meget klare præferencer. Mikael tilføjede selv, at vi måske i virkeligheden mangler en "Harboe Cola," der kan være en blanding af begge strategier. Pointen og konklusioen er hermed klar: Valget afhænger af patientens behov og situationen, ikke af én overlegen "standard." Så inden vi overhovedet går videre, kan du jo lige for dig selv tænke Coca-Cola eller Pepsi, hvad vil du vælge ? Det danske IVIO-studie: IO vs. IV i en dansk kontekst IVIO-studiet undersøgte effekten af IO vs. IV adgang på over 1400 danske patienter med hjertestop uden for hospitalet. Hovedresultater Primært outcome – ROSC: Ingen signifikant forskel mellem IO og IV (RR 1,06, 95% CI 0,90–1,24). Sekundært outcome – 30-dages overlevelse: Ingen signifikant forskel mellem IO og IV (RR 1,16, 95% CI 0,87–1,56). Tid til adgang og medicinering: Median tid fra ankomst til "skadested" til opnåelse af vaskulær adgang var 12 minutter for både IO og IV. For administration af adrenalin var medianen 14 minutter for IO og 15 minutter for IV, en forskel på ét minut, der ikke vurderes klinisk relevant. Det danske studie bidrager med høj kvalitet evidens og nuancerede data, men som vi også kommer ind på i vores podcast, er det danske studie ikke det eneste nyligt publicerede studie, der adresserer spørgsmålet. To andre nyere studier – PARAMEDIC-3 fra England der blev publiceret i samme nummer af NEJM (3) og VICTOR fra Taiwan der udkom i juli i BMJ (4) – har også undersøgt dette spørgsmål. Så lad os kigge lidt nærmere på dem alle 3. For at give et klart overblik over evidensen, har vi sammenfattet nøglepunkterne fra de tre studier i en tabel: Sammenligning af IO vs. IV studier Karakteristik IVIO (Danmark) PARAMEDIC-3 (UK) VICTOR (Taiwan) Primært outcome ROSC ingen forskel 30-dages overlevelse ingen forskel Overlevelse til udskrivelse fra hospital Ingen forskel ROSC Sustained >20min IO: 34,3%, IV: 36,6% "at any time" IO: 34,3%, IV: 36,6% Sustained ≥ 2hours IO: 31,4%, IV: 33,2% ROSC ved ankomst til hospital IO: 32,9%, IV: 34,2% IV: 24,6%, IO: 21,7% - Tid fra ankomst skadested til adgang 12 minutter for både IO og IV 12 minutter for både IO og IV - Tid til adrenalin IO: 14 minutter, IV: 15 minutter IO: 14 minutter, IV 15 min. Ankomst skadested til 1.ste medicinadm. IO: 15.9min IV 15.3 min Neurologisk outcome Ingen signifikant forskel (IO 9% vs. 8%) Ingen signifikant forskel (IO 2,7% vs. IV 2,8%) Ingen signifikant forskel (IO 8,5% vs IV 7,4% Adverse events Få og ikke betydende Få og ikke betydende Få og ikke betydende Konklusion Ingen signifikant forskel i ROSC mellem IO og IV Ingen signifikant forskel på 30 dages overlevelse. IV med højere ROSC ved hospital. Ingen signifikant forskel til udskrivelse fra hospital mellem IO og IV IVIO vs. PARAMEDIC-3 – forskellige fokuspunkter Studierne IVIO og PARAMEDIC-3 komplementerer hinanden ved at belyse forskellige aspekter af IO og IV: Procesmål vs. outcome-mål: IVIO og PM3 prioriterede begge procesmål som tid til adgang og tid til adrenalin. Resultaterne viste identiske tider for IO og IV. PARAMEDIC-3 fokuserede primært på outcome-mål som 30-dages overlevelse og neurologisk funktion hvor IVIO havde ROSC som primært outcome. ROSC ved ankomst til hospital: PARAMEDIC-3 fandt en statistisk signifikant fordel for IV med højere ROSC ved ankomst til hospital (24.6% for IV vs. 21.7% for IO). IVIO viste ingen signifikant forskel. Langsigtede resultater: Begge studier fandt ingen forskel i 30-dages overlevelse eller neurologisk funktion. Det understøtter, at begge metoder kan bruges afhængigt af situationen. EMS-systemets indflydelse: Forskelle i succesrate for medicinadministration og ROSC kan skyldes variationer i EMS-systemernes træning og praksis. IV er måske lettere at etablere hurtigt i et EMS-system, hvor personalet er veltrænet i proceduren, mens IO kan have fordele i systemer med mindre træning i avancerede IV-teknikker. Eller måske er det omvendt? Det er uklart i studierne om man i virkeligheden sammenligner en metode vi er meget vant til (IV) med en vi er mindre vant til(IO). Det er jeg sikker på vil blive diskuteret heftigt i de forskellige systemer rundt omkring i verden der har valgt den ene over den anden Retningslinjer og klinisk praksi Begge studier støtter de eksisterende retningslinjer, som anbefaler IV som førstevalg og IO som backup-strategi. PARAMEDIC-3 styrker dog idéen om, at IV fortsat er et robust valg i mange kliniske situationer og IVIO giver mulighed for at tilpasse valg af adgang til patientpopulation og kontekst. Ergo - det er tid til en Harboe cola. Hvorfor inddrage VICTOR-studiet? Selvom VICTOR-trialet metodisk ikke er så stærkt som IVIO og PARAMEDIC-3 og ikke rapporterer de primære og sekundære outcome helt på samme vis, er det værd at inkludere, fordi det stadig er et af de få RCT’er, der undersøger IO vs. IV i hjertestop uden for hospitalet. Det bidrager med nogle vigtige perspektiver: Et sjældent RCT i en asiatisk kontekst: VICTOR er udført i Taiwan, hvor EMS-strukturer og behandlingspraksis adskiller sig markant fra dem i Danmark og Storbritannien. Dette giver os et værdifuldt indblik i, hvordan resultaterne kan variere på tværs af globale systemer og populationer. Metodiske begrænsninger: Sammenlignet med IVIO og PARAMEDIC-3 er VICTOR et lidt mindre metodisk stærkt studie med og rapporteringen mangler visse procesmål, som er centrale i Utstein-frameworket. Disse faktorer reducerer dets styrke og generaliserbarhed. En vigtig tilføjelse til evidensen: På trods af metodiske svagheder understøtter VICTOR resultaterne fra IVIO og PARAMEDIC-3 ved ikke at finde signifikante forskelle mellem IO og IV i overlevelse til udskrivelse fra hospital. Det styrker evidensen for, at begge metoder kan være anvendelige, afhængigt af konteksten. Ved at inkludere VICTOR får vi et bredere perspektiv og viser, at resultaterne for IO vs. IV er konsistente på tværs af forskellige systemer og populationer. For en længere critical appraisal af de 3 studier, så hop over til EMS Lighthouse, der også har udgivet en episode hvor de gennemgår de 3 studier. Hvordan passer studierne til Utstein-anbefalingerne? Når vi vurderer og sammenligner studier som IVIO, PARAMEDIC-3 og VICTOR, bliver det hurtigt tydeligt, hvor vigtigt det er med ensartet rapportering af data. Utstein-anbefalingerne (5), der er en international standard for rapportering af outcomes ved hjertestop uden for hospitalet, hjælper os med at forstå studiernes resultater i en større kontekst. Utstein-frameworket fremmer ensartet rapportering af: Procesmål – hvordan behandlingen leveres (f.eks. tid til adgang og medicinadministration). Outcome-mål – effekten af behandlingen (f.eks. ROSC, overlevelse og neurologisk funktion). Ved at følge Utstein-frameworket kan vi bedre sammenligne studier på tværs af lande og systemer, samtidig med at vi sikrer, at de vigtigste proces- og patientcentrerede outcome-mål bliver rapporteret. Procesmål og systemkarakteristika PARAMEDIC-3, IVIO, og VICTOR rapporterede alle procesmål som tid til adgang og tid til medicinadministration. Dette er en styrke ved alle tre studier og gør det muligt at vurdere effektiviteten af systemerne og interventionerne. For eksempel fandt PARAMEDIC-3 median tider på 12 minutter til adgang og 14–15 minutter til adrenalinadministration, hvilket er på linje med resultaterne i IVIO. Outcome-rapportering ROSC: Alle tre studier rapporterede ROSC og overlevelse, men der er forskelle i definitioner og timing: IVIO målte umiddelbar ROSC og sustained ROSC (>20 minutter), hvilket giver mening i et studie fokuseret på tidlige interventioner som adgang og medicin. VICTOR rapporterede sustained ROSC (>2 timer), hvilket kan afspejle forskelle i protokoller og systemer. PARAMEDIC-3 inkluderede både ROSC og 30-dages overlevelse, hvilket giver et mere patientcentreret og langsigtet perspektiv. Neurologisk outcome: Neurologisk outcome blev kun delvist rapporteret i form af CPC eller mRS i studierne. Dette er en væsentlig svaghed, da funktionelt outcome og livskvalitet er vigtige mål for patienterne. Selvom ROSC er et meningsfuldt mål for vurderingen af vaskulær adgangs effekt, understreger Utstein-anbefalingerne vigtigheden af at inkludere funktionelle outcome-mål. Det er jo trods alt patienternes langsigtede livskvalitet, der betyder mest vil mange argumentere for. Hvorfor var 30-dages overlevelse ikke primært outcome i IVIO? Et studie, der skulle undersøge 30-dages overlevelse som primært outcome, ville kræve en langt større population – sandsynligvis over 10.000 patienter. Med kun omkring 5000 hjertestop uden for hospitalet om året i Danmark og en mindre andel, der opfylder inklusionskriterierne, ville det tage flere år at gennemføre et sådant studie. Derfor valgte IVIO et pragmatisk design med ROSC som primært outcome, der kunne undersøges inden for en realistisk tidsramme. Dernæst er der i tidligere afsnit nævnt alle de andre gode grunde til ROSC som primært outcome. Leder-kommentar NEJM I samme nummer af The New England Journal of Medicine, hvor IVIO- og PARAMEDIC-3-studierne blev publiceret, bringer en leder en vigtig kommentar til fundene. Lederen analyserer studierne i en større kontekst og fremhæver flere centrale pointer (6): Neutral evidens for IO vs. IV: Begge studier viser samlet set neutral evidens i de fleste outcomes. Dette betyder, at ingen af metoderne kan erklæres klinisk overlegne. IO og IV er begge anvendelige, men deres valg afhænger af den specifikke situation og patient. Forskelle i tidsintervaller: Lederen bemærker, at medicin blev administreret hurtigere i IVIO-studiet sammenlignet med PARAMEDIC-3. Dette kan dog i højere grad afspejle organisationsforskelle i EMS-systemerne mellem Danmark og Storbritannien end selve valget af vaskulær adgang. Det danske EMS-system er kendt for effektivitet og standardisering, hvilket kan reducere tidsforskelle i praksis. Ingen behov for guidelineændringer: De to studier støtter de eksisterende retningslinjer, som anbefaler IV som førstevalg og IO som backup. Der er derfor ikke behov for større ændringer i praksis, men studierne tilføjer robust evidens, der kan guide beslutningstagning i klinikken. Fokus på sundhedsøkonomi og implementering: Lederen afslutter med at opfordre til yderligere forskning i: Sundhedsøkonomi: IO er betydeligt dyrere end IV, hvilket kan være en væsentlig faktor i beslutningstagningen. Men betyder det højere omkostning pr. enhed, at IO er "helt ude"? Ikke nødvendigvis. Som vi også diskuterer i podcasten, er IO et værdifuldt redskab i specifikke situationer, hvor IV er vanskelig eller tidskrævende. Implementering og systemoptimering: Hvordan kan forskellige EMS-systemer optimere brugen af begge metoder? Her er der plads til mere forskning i træning, protokoller og realtidsvurdering af, hvilken metode der er bedst egnet til den enkelte patient. Opfordring til meta-analyse: Forfatteren efterlyser en patientniveau-meta-analyse, som kunne kombinere data fra de to studier og eventuelt andre tidligere undersøgelser. Dette vil give en mere præcis vurdering af forskellene mellem IO og IV, især i specifikke patientundergrupper. Lyt med i podcasten Hvis du vil høre mere om det danske IVIO-studie, så lyt til vores seneste afsnit af Anæstesi A-Z. Vi tager en kritisk gennemgang af IVIO og dykker detaljeret ned i, hvad tallene egentlig betyder. Sammen med Mikael Fink Vallentin diskuterer vi, hvordan disse resultater kan omsættes til klinisk praksis. Nyd din helt egen yndlingscola imens Hvis du gerne vil høre flere perspektiver på studierne og deres design og udførelse så er der også hos FOAMmedic udgivet en episode Kh Sandra Referencer Strandkjær S, Folke F, Christensen HC, et al. Dansk Hjertestopregisters: årsrapport 2023. May 14, 2024 (). Vallentin MF, et al. Intraosseous or Intravenous Access for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2023. Nolan JP, et al. Paramedic 3: Randomised trial of intraosseous versus intravenous access in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2022. Ko Y-C, et al. Intraosseous versus intravenous vascular access in upper extremity among adults with out-of-hospital cardiac arrest: VICTOR trial. BMJ. 2024. Bray JE, Grasner JT, Nolan JP, Iwami T, Ong MEH, Finn J, McNally B, Nehme Z, Sasson C, Tijssen J, Lim SL, Tjelmeland I, Wnent J, Dicker B, Nishiyama C, Doherty Z, Welsford M, Perkins GD; International Liaison Committee on Resuscitation. Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports: 2024 Update of the Utstein Out-of-Hospital Cardiac Arrest Registry Template. Circulation. 2024 39045706. Nielsen N. The Way to a Patient's Heart - Vascular Access in Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2024 /episode/index/show/scanfoam/id/34697525

Anæstesi A-Z ep. 13 | Præhabilitering m Rasmus Bojesen 11/21/2024

Anæstesi A-Z ep. 13 | Præhabilitering m Rasmus Bojesen Fra podcast til scenen Normalt finder du kun Anæstesi A-Z i dine øregange, men fredag 15/11 indtog vi scenen til DASAIMs årsmøde. Årsmødeudvalget havde inviteret os til at vise hvad podcastet formatet kan, for konferencer, for læring og for liv til den viden vi deler på disse typer events, der som udgangspunkt kræver tilstedeværelse. Vi er vildt glade for at kunne bidrage til at sikre at den samtale vi havde på scenen også kan leve efterfølgende og deles med dig, der ikke var der og tog vagten for os andre. Årsmødet er der ikke noget nyt i, men i år var der skruet gevaldigt op, ikke kun for deltagerantal, men også for program, format og fest i anledningen af vores 75 års jubilæum. Og man kan vist roligt sige at #DASAIM75 bliver svær at slå. Udover at ende i vores vanlige podcastfeed bliver det også vores debut med at optage vores episoder på video. I øvrigt et format vi har planer om at fortsætte når muligheden byder sig. Du kan helt uden yderligere introduktion se vores video-podcast på youtube Præhabilitering Hvad i alverden er det og er det noget anæstesiologer skal blande sig i? Det synes episodens gæsteekspert, Rasmus Dahlin Bojesen som vi havde med live på scenen. Se Rasmus puublikationer om emnet . Vi skal helt tilbage til 1946 i en publikation i BMJ for at finde den første beskrivelse af begrebet. PREHABILITATION, rehabilitation, and revocation in the Army () Her handlede det om at det store problem med soldater i alt for dårlig form under 2.den verdenskrig. Løst med en multimodal indsats bestående af en kombination af ernæring, træning og uddannelse for at bedre soldaternes fysiske og mentale formåen. En særdeles succesfuld intervention, der nu som koncept vinder stor indpas hos vores kirurgiske kolleger og som er dagens gæsteekspert ekspertområde. Følg linket og bliv klogere på Rasmus' omfangsrige forskning til gavn for vores fælles patienter. Præhabilitering - er det noget for anæstesiologer? I vores samtale med Rasmus er han på markedet efter en anæstesiolog. I vores første indledende samtaler med ham forud for optagelsen, fik man næsten lyst til at oprette en kontaktannonce for ham. " Pligtopfyldende omsorgsfuld kirurg søger seriøs organiseret anæstesilæge til langdistanceforhold i en kompliceret og omskiftelig relation med træningsmotiveret patient" Hvor en anæstesilæge i en kirurgs humoristiske øjne anvendes til mallampatiscoring, er der fra den præhabiliteringsglade kirurg et ønske om et større samarbejde med anæstesilægen langt tidligere i patientforløbet. Vores forståelse for fysiologi og erfaring med håndtering af de kirurgiske stressrespons er vigtig viden for patientens forløb. Vores fælles viden om scoringssystemer og om hvilke patienter, der tolerere store, langvarige anæstesier og hvem der er i øget risiko i den perioperative periode er information og input vores kirurgiske kolleger ønsker og mangler. Den særlige viden om hvilke anæstesiteknikker, der kan gavne eller skade forskellige patientpopulationer er et område hvor vi i høj grad kan bidrage med noget der er helt unikt anæstesiologisk. Og vores evne til også at turde tale om det svære i livet, inklusiv fravalg af behandling og afslutningen på livet kan have stor betydning for patientens valg og vej gennem patientrejsen. Et præhabiliteringsforløb behøver nemlig ikke altid ende med kirurgi. Anæstesilægen er i udlandet ikke den eneste ikke-kirurg, der er involveret i præhabilitering, ofte er geriatere og internmedicinere tæt involveret. Fra den anæstesiologiske synsvinkel mangler der nok alligevel en form for samlende figur for det interhospitale fulde perioperative forløb, som har en bred forståelse af både det fysiologiske, kirurgiske og det medicinske der er i spil omkring patienten. Så selv om anæstesilægen ikke selv skal lave LFU, EKKO eller gangtest, vil det være naturligt for os at bidrage til det samlede patientforløb som en af dem der ser patienten tidligt fra prætilsyn allerede efter beslutning om indikation for kirurgi, til modtagelse til operation, på operationsstue og opvågning eller intensivafdeling og kan kommunikere og koordinere med de nødvendige specialer. Det er vist bare op til os selv i højere grad at beslutte om det er noget vi vil være med til. Vi virker til at være velkomne. Den perfekte vej for patienten i et præhabiliteringsforløb kendes endnu ikke. Det kan synes oplagt at pateintens egen læge er koordinator men denne model har ikke vist sig uden udfordringer og den multimodale indsats og opfølgning kræver mere end de fleste alment praktiserende læger kan tilbyde. Rasmus' største drøm er etableringen af "outcome klinikker" ( bring on konsulenthusene til et dyrere, længere og mere fordansket navn) hvor patienten tilbydes præcis de indsatser, der betyder noget for dem og hvor der er blik for og mulighed for at understøtte transport, proteindrik og træning (det er dyrt for den frail patient at være i præhabilitering) samtidigt med at den øvrige medicinske optimering og kontrol kan foregå samme sted. De relevante og evidensbaserede interventioner i et præhabiliteringsforløb kendes for nogle populationer, men et af Rasmus' helt klare budskaber er også "kend din population" og herunder at der fortsat er behov for at vi forsker i og finder frem til de interventioner der betyder noget for hver enkelt populations outcome. Er du nysgerrig på præhabilitering fra den anæstesiologiske synsvinkel kan du begynder her med disse to artikler: Prehabilitation for the anaesthesiologist, Carli & Phil, Anesthesiology September 2020, () Prehabilitation: high-quality evidence is still required, Lobo et al, BJA editorial () For dig; der interesserer dig for perioperativ medicin, vil vi også gerne henlede opmærksomheden på DASAIMs "3rd DASAIM Symposium on Perioperative Medicine" se programmet og tilmeld dig Og ellers er det bare at læne dig tilbage med en god kop kaffe og lytte til episoden "Præhabilitering - Kirurg søger anæstesiolog" God fornøjelse. Vi høres ved! Sandra og Tobias /episode/index/show/scanfoam/id/34096781