Paro cardiaco por intoxicación con digoxina: Actualización 2023 de guías de ACLS
ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico
Release Date: 10/28/2023
131: Paro cardiaco prehospitalario versus intrahospitalario
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Recientemente alguien escribió un comentario relacionado a que el manejo del paro cardiaco fuera del hospital es diferente a dentro del hospital porque el paramédico tiene que realizar todas las intervenciones solo. Le quiero dar las gracias públicamente a la persona que lo hizo, porque es un tema que creo que es súper importante, es un mito que tenemos que cambiar y me dio la motivación para publicar este episodio. Voy a responder a esto desde varias perspectivas. Primero el paciente, como siempre. Voy a explicar por qué el paciente requiere una ejecución de equipo, luego voy a...
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Stroke ZODIAC y trombolíticos
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Los traumas no-penetrantes a la cabeza en pacientes geriátricos tienen una mortalidad muy alta. Desafortunadamente, el examen físico puede no ser suficiente en descartar la presencia de una lesión clínicamente significativa. Este estudio favorece que este grupo etéreo sea evaluado siempre con una tomografía de cabeza. En esre cohorte de pacientes, el uso de RCP mecánica estuvo asociado a una menor sobrevivenvia comparado con la RCP manual. No obstante, los resultados deben considerarse en el contexto de las limitaciones del estudio. En este estudio, los pacientes que tienen una...
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Consciencia y memoria durante un paro cardiaco... ¿recuerdos del más allá?
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y entrevista relacionada al tema de consciencia inducida por la resucitación cardiopulmonar. La muerte recordada, o consciencia inducida por la RCP, consiste en memorias y percepciones que tienen los pacientes "entre el momento que tienen el paro cardiaco hasta que regresan a la vida", según el artículo de Medscape. Experiencias cercanas a la muerte versus experiencias durante la muerte El artículo hace referencia a la diferencia entre el paciente que tiene un estado de extremadamente bajo flujo sanguíneo al cerebro versus un paciente en paro cardiaco. El paciente que tiene un estado de...
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BRASH
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BRASH es un acrónimo relativamente nuevo que describe un síndrome de bradicardias con hipotensión severa en el contexto de fallo renal e hiperkalemia. Usted está atendiendo a un masculino de 62 años de edad con debilidad general y desorientación progresivamente peor desde hace varias horas. Mantiene su propia vía aérea y respira espontáneamente, pero no tiene pulsos periféricos palpables. Los signos vitales son 28, 20, 86%, 82/38. Usted coloca al paciente en el monitor cardiaco y observa un bloqueo AV de 3er grado sin ondas P y con un complejo de escape ventricular. De inmediato le...
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127 - Definición de sepsis pediátrica: Criterios 2024
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La Sociedad de Medicina de Cuidado Crítico (Society for Critical Care Medicine, o SCCM) publicó en la revista JAMA la menores de 18 años. La revisión del 2016 que dio paso a la 3era definición por consenso solo aplicó a pacientes adultos. En este otro discuto la definición de sepsis en pacientes adultos. Como especie, nuestra fisiología no ha evolucionado. Lo que ha evolucionado es nuestro entendimiento de la condición y por ende la forma en que definimos qué es sepsis. Definición Sepsis 3.0 del 2016 Sepsis no es solamente una infección severa. Sepsis es fallo orgánico asociado...
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Emergencias con armas menos letales: Entrevista al Dr. David Arbona
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Paro cardiaco por intoxicación con digoxina: Actualización 2023 de guías de ACLS
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La American Heart Association publicó un . Este artículo repasará las principales recomendaciones. Este es el quinto episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. En este episodio discutimos el manejo de la intoxicación por digoxina. Índice terapéutico de la dioxina El índice terapéutico mide la seguridad de un medicamento. Un medicamento con un índice terapéutico reducido significa que es necesario mantener una concentración muy precisa en la sangre. De lo contrario, no es suficiente para ser efectiva, o se vuelve tóxica. Según...
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Paro cardiaco por intoxicación con cianuro: Actualización 2023 de las guías de ACLS de la American Heart Association
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La American Heart Association publicó un . Este artículo repasará las principales recomendaciones. Este es el cuarto episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. En este episodio discutimos el manejo de la intoxicación por cianuro. En adición a su uso en la limpieza de joyería, laboratorios y en procesos industriales, el cianuro se puede liberar en fuegos estructurales debido a la combustión incompleta de productos que contienen nitrógeno, tales como los plásticos, vinyl, lana y la seda. Mecanismo de toxicidad del cianuro El cianuro...
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Paro cardiaco por sobredosis por cocaína: Actualización 2023 de guías de ACLS
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La American Heart Association publicó un . Este artículo repasará las principales recomendaciones. Este es el tercer episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. En este episodio discutimos el manejo de la intoxicación por cocaína. Toxíndrome clásico de intoxicación por cocaína El toxíndome clásico de la intoxicación por cocaína está basado en la sobre-estimulación simpatomimética. A pesar de que la cocaína hace daño aún en dosis bajas, muchas personas usan la cocaína ilegalmente con fines recreaciones debido a su efecto...
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Paro cardiaco por sobredosis por betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio: Actualización 2023 de guías de ACLS
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La American Heart Association publicó un . Este artículo repasará las principales recomendaciones. Este es el segundo episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. A pesar del efecto de bloqueo de los receptores beta 1 y beta 2, el propranlol y el sotalol pueden causar inestabilidad cardiaca por bloqueo de canales de sodio y bloqueo de canales de potasio, respectivamente. Por lo tanto, el manejo de estos dos β-bloqueadores requiere una discusión adicional. Bloqueadores de canales beta La presentación del paciente con intoxicación con...
info_outlineLa American Heart Association publicó un documento con recomendaciones específicas para el manejo del paciente en paro cardiaco por intoxicación. Este artículo repasará las principales recomendaciones.
Este es el quinto episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. En este episodio discutimos el manejo de la intoxicación por digoxina.
Índice terapéutico de la dioxina
El índice terapéutico mide la seguridad de un medicamento.
Un medicamento con un índice terapéutico reducido significa que es necesario mantener una concentración muy precisa en la sangre. De lo contrario, no es suficiente para ser efectiva, o se vuelve tóxica.
Según la farmacocinética y farmacodinamia, para que un medicamento sea efectivo, el cuerpo tiene primero que absorberlo a la circulación. Una vez en la circulación, el cuerpo va a metabolizarlo hasta eliminarlo completamente.
Luego de un tiempo determinado, la dosis que queda en el cuerpo ya deja de ser efectiva. Si es necesario mantener una concentración constante en la sangre, entonces es necesario seguir administrando otras dosis a intervalos definidos para asegurar que el cuerpo siga teniendo un suplido constante de la droga para reemplazar lo que se va eliminando.
La digoxina tiene un índice terapéutico muy reducido. Quiere decir que es necesario administrar una cantidad precisa del medicamento y medir cuánto es el nivel en la sangre para evitar correr el riesgo de haber administrado demasiado.
La digoxina se excreta a través de los riñones. Si un paciente desarrolla fallo renal agudo, pudiera tener un aumento clínicamente significativo de los niveles de digoxina.
Medicamentos que alteran la fracción libre de la digoxina
Disminución del efecto de la digoxina
- Carbamazepine, fosfenitoína y fenobarbital
- Rifampin
Aumento del efecto de la digoxina
- Amiodarona, carvedilol, ranozaline, ticagrelol
- Verapamil, tacrolimus, cyclosporine
- Azitromicina, eritromicina y claritromicina
- Fungicidas azoles
Signos y síntomas de la intoxicación por digoxina
La intoxicación con digoxina puede producir una amplia gama de signos y síntomas gastrointestinales, neurológicos y cardiacos:
- Signos cardiacos
- Cambios en el segmento ST (La descripción clásica del EKG del paciente con intoxicación con digoxina es una depresión del segmento ST con una curva cóncava.)
- Cambios en el intervalo QTc
- Taquicardia atrial
- Taquicardia nodal
- Taquicardia ventricular (especialmente taquicardia ventricular bidireccional)
- Bradicardia y bloqueo AV (1er grado y 2ndo grado Tipo 1)
- Bigeminismo ventricular
- Fibrilación ventricular o asístole
- Signos gastrointestinales (intoxicación aguda)
- Anorexia
- Náusea
- Vómitos
- Diarrea
- Disturbios visuales (color amarillo o verde)
- Signos neurológicos (intoxicación crónica)
- Confusión
- Debilidad
- Síncope
- Convulsiones
- Hiperkalemia
- Nota: La hipokalemia (causada, por ejemplo, por el uso de diuréticos) puede causar toxicidad por digoxina.
- Si el paciente tiene hipokalemia, pudiera ser necesario suplementar con potasio si se va a usar anticuerpos antidigoxina porque estos van a bajar los niveles de potasio aún mas.
Si el paciente toma digoxina, es posible que los signos y síntomas que ve sea por la digoxina.
La hiperkalemia por digoxina
La intoxicación por digoxina puede causar hiperkalemia, pero el mecanismo de la hiperkalemia inducida por digoxina es diferente al mecanismo de la hiperkalemia por otras causas. Por lo tanto, el manejo es diferente.
Mecanismo de hiperkamia por digoxina
Los glucósidos cardiacos inhiben la bomba de sodio y potasio en las células cardiacas.
El movimiento de calcio hacia afuera de la célula depende del movimiento de sodio. Los glucósidos cardiacos inhiben la bomba de sodio y potasio, por lo tanto están inhibiendo el movimiento de sodio.
La inhibición de la bomba de sodio y potasio produce que el potasio deje de entrar a la célula, acumulándose afuera (hiperkalemia).
La bomba de sodio y potasio no produce un balance eléctrico perfecto, por lo que el cuerpo recurre al movimiento de sodio y calcio para completar la repolarización. Al dejar de funcionar la bomba de sodio y potasio, aumentan los niveles de calcio dentro de la célula. Normalmente, este aumento en la concentración de calcio produce un aumento en la fuerza de contractilidad del músculo cardiaco. En teoría, y una muy limitada evidencia, si se inyecta más calcio para tratar la hiperkalemia, se puede agravar los niveles ya elevados de calcio dentro de la célula y se puede producir una contracción continua (contracción tetánica) que lleva a paro cardiaco.
Aunque esto es un riesgo teórico, no hay mucha data que apoye la teoría y tampoco hay mucha data de que el calcio apoye este tipo de hiperkalemia porque el mecanismo es diferente.
Manejo de la hiperkalemia por digoxina
El manejo de la hiperkalemia por inducida por digoxina consiste primariamente en la administración de anticuerpos antidigoxina.
Consulte al Centro de Control de Envenenamientos
En los Estados Unidos y Puerto Rico, 1-800-222-1222.
Algunos pacientes con ingestas recientes (< 1 hr) pudieran beneficiarse del uso de carbón activado. Pero, en general, el manejo se centra alrededor del uso de los anticuerpos antidigoxina.
Recomendaciones de la American Heart Association para paro cardiaco por intoxicación con digoxina
- Recomendamos la administración de anticuerpos antidigoxina para envenenamientos con digoxina o digitoxina. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B-NR)
- Es razonable administrar anticuerpos antidigoxina para envenenamiento por sapo bufo o adelfa amarilla. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
- Puede ser razonable administrar anticuerpos antidigoxina para tratar envenenamientos por glicósidos cardiacos que no sean digoxina, digitoxina, sapo bufo, o adelfa amarilla. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
- Puede ser razonable administrar atropina para bradidisritmias causadas por digoxina y otros envenenamientos por glicósidos cardiacos. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
- Puede ser razonable administrar un marcapasos eléctrico para tratar bradidisritmias debido a envenenamiento por digoxina y otros glicósidos cardiacos. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
- Puede ser razonable administrar lidocaína, fenitoína, o bretilio para tratar disritmias ventriculares causadas por digitálicos y otros glicósidos cardiacos hasta que se pueda obtener anticuerpos antidigitálicos. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD).
- No recomendamos el uso de hemodiálisis, hemofiltración, hemoperfusión, o plasmaféresis para tratar envenenamiento por digoxina. (Clase de recomendación: 3: no beneficio, Nivel de evidencia: B-NR)
Referencias
Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161