127 - Definición de sepsis pediátrica: Criterios 2024
ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico
Release Date: 01/22/2024
RCP en Ahogamientos: Actualización 2024 a Guías AHA y AAP
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Hoy abordaremos una actualización esencial en el ámbito de las emergencias: la Actualización 2024 de las Guías de Resucitación tras Ahogamiento de la American Heart Association (AHA) y la American Academy of Pediatrics (AAP). Este tema es fundamental, ya que el ahogamiento sigue siendo una de las principales causas de muerte no intencional en el mundo. El ahogamiento se define como el proceso de experimentar insuficiencia respiratoria por inmersión en agua y, si no se actúa de inmediato, este evento progresa de una parada respiratoria a una parada cardíaca. La resucitación...
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Errores en el manejo del paciente de trauma
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La atención inicial del trauma es uno de los aspectos más críticos en la medicina de emergencias y cuidados críticos. La rapidez y precisión en la toma de decisiones durante los primeros minutos después de un trauma pueden ser determinantes para el pronóstico del paciente. Sin embargo, a pesar de la formación y protocolos existentes, los errores son comunes en este contexto, especialmente entre los profesionales de salud recién graduados. En este artículo, exploraremos algunos de los errores más frecuentes en la atención inicial del trauma y cómo evitarlos para mejorar los...
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134 PFC: Manejo de la Vía Aérea en Cuidado Prolongado
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Uno de los objetivos del manejo del paciente en el entorno prehospitalario es que el paciente llegue al lugar de cuidado definitivo. Como he mencionado en un sinnúmero de episodios anteriores, esto NO significa necesariamente el lugar más cercano, sino el lugar que puede resolver el problema del paciente. En este otro episodio discutimos en qué consiste el cuidado prolongado de heridos. Medicina bona locis malis Este CPG está creado teniendo en mente su uso en escenarios de combate o de cuidado prolongado de heridos. El escenario de cuidado prolongado de heridos bajo condiciones remotas...
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Cómo manejar el paro cardiaco durante el transporte aeromédico
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La revista Air Medical Journal publicó una . Este artículo no se trata de cómo responder a un paro cardiaco durante un vuelo comercial, sino del manejo del paciente críticamente enfermo o lesionado en un transporte aeromédico, que sufre un paro cardiaco durante el vuelo. En un registro de 184,272 pacientes entre 2014-2017, la tasa de ocurrencia de paro cardiaco fue un 0.42% en promedio (0.68% en adultos, 0.18% en pediátricos y 0.33% en neonatos). El artículo divide el manejo en tres fases de cuidado: pre-arresto, intra-arresto y pos-arresto. Air Medical Journal DOI:...
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Proveedores de atención prehospitalaria: ¿técnicos, enfermeros o médicos?
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Como todos los artículo, este artículo es mi opinión personal y no necesariamente representa la opinión de ninguna de las instituciones a las que pertenezco... aunque pudieran coincidir. ¿Pueden y/o deben los enfermeros operar una ambulancia? Respuesta corta: Sí. Respuesta larga... Mi opinión es que sí. De hecho, si por mi fuera, pudiéramos médicos especialistas operando una ambulancia. El tema a en cuestión es el alcance de la práctica. Voy a regresar a esto al final. Aclaraciones Los nombres de profesiones aquí descritos corresponden a títulos universitarios en Puerto Rico y...
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Anafilaxis Extrema
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La iniciativa AMAX4, según su sitio web , está dedicada a reducir y prevenir las muertes innecesarias relacionadas a la anafilaxis asma. La iniciativa fue lanzada en el 2022, luego de la trágica muerte del hijo del Dr. Ben y Tamara McKenzie, Max, quien murió a los 15 años de edad debido a una lesión hipóxica cerebral sufrida luego de broncoespasmo y asma por anafilaxis inducida por comida. El poder de las historias Las historias tienen el poder de crear un contexto y un "por qué". Las historias pueden ayudarnos no solamente a recordar el mensaje, sino también a entender cómo...
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131: Paro cardiaco prehospitalario versus intrahospitalario
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Recientemente alguien escribió un comentario relacionado a que el manejo del paro cardiaco fuera del hospital es diferente a dentro del hospital porque el paramédico tiene que realizar todas las intervenciones solo. Le quiero dar las gracias públicamente a la persona que lo hizo, porque es un tema que creo que es súper importante, es un mito que tenemos que cambiar y me dio la motivación para publicar este episodio. Voy a responder a esto desde varias perspectivas. Primero el paciente, como siempre. Voy a explicar por qué el paciente requiere una ejecución de equipo, luego voy a...
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Stroke ZODIAC y trombolíticos
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Los traumas no-penetrantes a la cabeza en pacientes geriátricos tienen una mortalidad muy alta. Desafortunadamente, el examen físico puede no ser suficiente en descartar la presencia de una lesión clínicamente significativa. Este estudio favorece que este grupo etéreo sea evaluado siempre con una tomografía de cabeza. En esre cohorte de pacientes, el uso de RCP mecánica estuvo asociado a una menor sobrevivenvia comparado con la RCP manual. No obstante, los resultados deben considerarse en el contexto de las limitaciones del estudio. En este estudio, los pacientes que tienen una...
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Consciencia y memoria durante un paro cardiaco... ¿recuerdos del más allá?
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y entrevista relacionada al tema de consciencia inducida por la resucitación cardiopulmonar. La muerte recordada, o consciencia inducida por la RCP, consiste en memorias y percepciones que tienen los pacientes "entre el momento que tienen el paro cardiaco hasta que regresan a la vida", según el artículo de Medscape. Experiencias cercanas a la muerte versus experiencias durante la muerte El artículo hace referencia a la diferencia entre el paciente que tiene un estado de extremadamente bajo flujo sanguíneo al cerebro versus un paciente en paro cardiaco. El paciente que tiene un estado de...
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BRASH
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BRASH es un acrónimo relativamente nuevo que describe un síndrome de bradicardias con hipotensión severa en el contexto de fallo renal e hiperkalemia. Usted está atendiendo a un masculino de 62 años de edad con debilidad general y desorientación progresivamente peor desde hace varias horas. Mantiene su propia vía aérea y respira espontáneamente, pero no tiene pulsos periféricos palpables. Los signos vitales son 28, 20, 86%, 82/38. Usted coloca al paciente en el monitor cardiaco y observa un bloqueo AV de 3er grado sin ondas P y con un complejo de escape ventricular. De inmediato le...
info_outlineLa Sociedad de Medicina de Cuidado Crítico (Society for Critical Care Medicine, o SCCM) publicó en la revista JAMA la actualización a la definición de sepsis pediátrica en pacientes menores de 18 años.
La revisión del 2016 que dio paso a la 3era definición por consenso solo aplicó a pacientes adultos. En este otro episodio del ECCpodcast discuto la definición de sepsis en pacientes adultos.
Como especie, nuestra fisiología no ha evolucionado. Lo que ha evolucionado es nuestro entendimiento de la condición y por ende la forma en que definimos qué es sepsis.
Definición Sepsis 3.0 del 2016
Sepsis no es solamente una infección severa. Sepsis es fallo orgánico asociado a una infección, debido a una respuesta anormal del cuerpo a la infección.
Para definir el fallo orgánico, se utilizó la puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) (también llamado Sepsis-Related Organ Failure Assessment y Systemic Organ Failure Assessment). Shock séptico fue definido como un paciente con que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media de 65 mmHg y lactato mayor de 2 mmol/L.
Debido a que la definición incluye números que aplican solamente a adultos, es necesario definirlos en el contexto de pacientes pediátricos. Debido a que la definición de Sepsis 3.0 aplica solamente a los pacientes adultos, la definición operante de sepsis pedíátrica incluía (hasta ahora) los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS por sus siglas en inglés).
Ya sabemos, de la definición de Sepsis 3.0, que los criterios de SIRS tienen serias limitaciones a la hora de definir sepsis. No significa que no sea útiles como signos de alerta de que un paciente pudiera requerir atención médica de emergencia, pero no necesariamente están asociados a resultados adversos en pacientes pediátricos.
Por lo tanto, desde que se publicó la definición de Sepsis 3.0 en el 2016 estamos esperando la definición de sepsis pediátrica. Poder hacer esto requiere el mismo rigor científico que para la contraparte adulta, pero al fin se completó y aquí lo tenemos.
Conceptualmente hablando, sepsis en adultos y pediátricos es muy parecido. De hecho, desde el 2016, muchos estamos usando el fallo orgánico en el marco de referirnos a alguien con sepsis indistintamente de la edad. La razón es simple: el concepto de sepsis es que sepsis no es solamente la respuesta normal a una infección, sino una respuesta anormal que está causando una amenaza a la vida.
El hecho de que el paciente tenga un fallo orgánico distal al punto de la infección original refleja la naturaleza sistémica del proceso que lleva a la sepsis.
¿Los niños son adultos pequeños?
Obviamente hay diferencias entre los adultos y pediátricos:
- Signos vitales normales varían según la edad.
- Sistema inmune varía según la edad
- Comorbilidades son diferentes
Así es que cuando se define la condición en pacientes pediátricos hay que utilizar números diferentes. Los números de la puntuación SOFA no aplican a los pediátricos.
Puntuación de Sepsis Pediátrica de Phoenix
En pacientes con infección, se define sepsis pediátrica cuando el paciente pediátrico tiene al menos 2 puntos en la Escala de Sepsis Pediátrica de Phoenix, que consiste en un agregado de fallo cardiovascular, respiratorio, neurológico y de coagulación.
Es importante señalar que esta escala sirve en pacientes con una infección sospechada o confirmada. No es una escala que se puede utilizar en otro contexto que no sea la evaluación de un paciente pediátrico con infección.
Aplica a pacientes de 18 años o menos, pero no aplica a recién nacidos, o neonatos que hayan nacido menores de 37 semanas de gestación.
Toda recomendación hecha en base a evidencia obtenida de pacientes adultos tiene que ser investigada en una población pediátrica antes de concluir que es aplicable.
Shock séptico = sepsis + disfunción cardiovascular
La disfunción cardiovascular se puede medir funcionalmente como un paciente con al menos 1 punto en los criterios cardiovasculares.
Es decir, un paciente pediátrico que tenga criterios de sepsis (2 puntos o más en la Escala de Sepsis Pediátrica) de los cuales al menos 1 punto provenga de los criterios cardiovasculares:
- Hipotensión severa para la edad
- Lactato > 5 mmol/L
- Uso de medicamentos vasoactivos
Poniéndolo todo junto
Generalizabilidad
El artículo de la nueva definición detalla la sensibilidad de la nueva definición en contextos de altos recursos versus bajos recursos. Es decir, la nueva definición de sepsis pediátrica es más fácil de medir en lugares de bajos recursos en comparación a la puntuación SOFA para adultos. La Puntuación de Sepsis de Phoenix incluye criterios como la disfunción de la coagulación que pudieran no estar disponibles fácilmente en escenarios de bajos recursos, pero los autores concluyen que existe suficiente redundancia con los demás criterios para mantener una sensibilidad adecuada.
La Escala de Sepsis Pediátrica de Phoenix utiliza evalúa solamente 4 órganos. Sin embargo, existe otra variante que es la Escala Phoenix-8 que evalúa otros órganos. Estas evaluaciones adicionales pudieran no estar disponibles en lugares de bajos recursos, pero no deja de ser criterios adicionales a considerar al evaluar pacientes que requieran algún apoyo multisistémico.
Para más información sobre la validación de los Criterios de Sepsis Pediátrica de Phoenix, vea este otro artículo publicado simultáneamente a la nueva definición.
Limitación
La Puntuación de Sepsis Pediátrica de Phoenix es una forma de definir que el paciente ya tiene sepsis. No es una herramienta para identificar el paciente en riesgo de desarrollar sepsis. Entonces, es importante recordar que solamente porque un paciente NO cumpla con los criterios de la Puntuación de Sepsis de Phoenix no significa que no requiere atención agresiva a la infección.