¿Te atreverías a dar trombolíticos prehospitalarios para embolia pulmonar?

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• Referencia del estudio original:
  • Harjola, J., Holmström, P., Sane, M., Hartikainen, J., & Harjola, V.-P. (2025). Prehospital fibrinolysis in high-risk pulmonary embolism – Observational data on clinical picture and outcome. Prehospital Emergency Care, 29(7), 1–8. https://doi.org/10.1080/10903127.2025.2582671

Recordatorio rápido: embolia pulmonar de alto riesgo

• Definición sencilla:
  • EP de alto riesgo / masiva → se manifiesta como shock obstructivo o paro cardiaco.
• Fisiopatología en pocas palabras:
  • Trombo grande en circulación pulmonar → aumento de poscarga del ventrículo derecho → falla del VD → colapso hemodinámico.
• Por qué es tan letal:
  • Deterioro muy rápido, ventana terapéutica corta.
  • Frecuentemente se presenta como paro fuera del hospital.
• Conectar con ACLS:
  • La EP masiva está dentro de las “T” (tromboembolismo) en las causas reversibles del paro.
  • Las guías ACLS contemplan el uso de trombolíticos cuando se sospecha fuertemente EP como causa del paro.

¿Cómo se ve clínicamente un paciente con EP de alto riesgo? Disnea súbita, dolor torácico, síncope, hipotensión, antecedentes de riesgo trombótico.

Resumen del estudio de Harjola et al.

Objetivo principal del estudio

• Explorar supervivencia y complicaciones hemorrágicas del uso de trombolíticos prehospitalarios para embolia pulmonar de alto riesgo.

Diseño

• Datos de EMS del área metropolitana de Helsinki + hospital universitario.
• Periodo aproximado: 2007–2019.
• Inclusión:
  • Pacientes con EP de alto riesgo sospechada clínicamente.
  • Tratados con fibrinolisis intravenosa prehospitalaria.
  • Diagnóstico de EP confirmado posteriormente por imagen o autopsia.
• Grupo comparador:
  • Pacientes con EP de alto riesgo que no recibieron fibrinólisis prehospitalaria.

Resultados clave

• Total de pacientes con EP de alto riesgo: 60.
• Grupo con trombolíticos prehospitalarios para embolia pulmonar:
  • n = 23.
  • 44% mujeres.
  • Edad media: alrededor de 57 años.
  • 74% se presentaron en paro cardiaco.
  • 26% en shock obstructivo.
• Mortalidad:
  • Mortalidad prehospitalaria aproximada: 35%.
  • Mortalidad intrahospitalaria: alrededor de 27% de los que llegaron vivos.
  • Mortalidad total combinada: cerca de 52%.
  • Todas las muertes en este grupo fueron en pacientes que llegaron en paro cardiaco.
• Complicaciones:
  • 2 pacientes con sangrado mayor.
  • Ningún sangrado fatal.
• Supervivencia a 12 meses:
  • Los pacientes trombolizados que salieron vivos del hospital seguían vivos a los 12 meses.
• Grupo sin trombolisis prehospitalaria:
  • n = 37.
  • Más añosos (edad media cercana a 72 años).
  • Mayor proporción de paro cardiaco.
  • Mortalidad a 12 meses más alta (≈ 76%, tendencia, p alrededor de 0.06).

Comentario para desarrollar:
Es un estudio observacional, con n pequeño, no podemos concluir causalidad, pero sí hay “señales” interesantes de posible beneficio.

¿Qué nos dice realmente este estudio?

Mensajes principales

• La EP de alto riesgo fuera del hospital tiene una mortalidad muy alta aun con intervenciones agresivas.
• En este contexto crítico, los trombolíticos prehospitalarios para embolia pulmonar:
  • Parecen relativamente seguros (pocas hemorragias mayores, ninguna fatal).
  • Podrían ofrecer un beneficio en supervivencia, especialmente en pacientes seleccionados.

Limitaciones para mencionar

• Serie de casos; no es ensayo aleatorizado.
• Número pequeño de pacientes trombolizados.
• Posible sesgo de selección:
  • Pacientes más jóvenes y potencialmente con menos comorbilidades recibieron trombólisis.
• No responde preguntas como:
  • Detalle exacto del protocolo.
  • Diferencias entre equipos.
  • Tiempos exactos desde el colapso hasta la trombólisis.

Idea clave:
No es un “permiso” para trombolizar a todo el mundo, pero sí una invitación seria a considerar que, en EP de alto riesgo, la inacción también tiene un costo muy alto.

El reto práctico: decidir trombolisis en el campo

Barreras en la vida real

• Diagnóstico presuntivo sin imagen:
  • Dependemos de clínica, antecedentes, ECG, quizás eco focal.
• Miedo al sangrado:
  • Especialmente hemorragia intracraneal.
• Falta de protocolos claros:
  • Muchos sistemas de EMS no contemplan todavía trombolíticos prehospitalarios para embolia pulmonar.
• Falta de entrenamiento específico:
  • No todos se sienten cómodos con indicaciones, contraindicaciones, dosis.

Cómo ayuda ACLS aquí

• ACLS bien aprendido:
  • Te obliga a pensar en H y T, no solo en adrenalina y ciclos.
  • Te muestra dónde se colocan los trombolíticos prehospitalarios para embolia pulmonar dentro del algoritmo.
  • Te entrena para liderar un equipo y tomar decisiones bajo presión.
• Conectar con los cursos de ECCtrainings:
  • En nuestros ACLS discutimos escenarios de paro por EP masiva.
  • Practicamos cómo tomar la decisión de administrar o no trombolítico.
  • Simulamos la comunicación con el hospital receptor después de trombólisis.

Caso clínico narrado

Propuesta de caso

• Varón de 48 años.
• Disnea súbita, dolor torácico, antecedente de inmovilidad o TVP reciente.
• Hipotenso, taquicárdico, saturación baja, signos de shock.
• En la ambulancia entra en PEA.
• El equipo evalúa H y T → EP masiva muy probable.
• Protocolo local permite trombolíticos prehospitalarios para embolia pulmonar:
  • Se administra el medicamento durante la RCP.
  • Después de varios ciclos recupera pulso.
  • Llega vivo al hospital, se confirma EP por imagen y sobrevive.

Puntos a resaltar

• Valor de:
  • reconocer el patrón clínico,
  • tener protocolos,
  • estar entrenado en ACLS.
• Conectar con la serie de Helsinki:
  • “Son justamente este tipo de pacientes los que aparecen en la serie: altísimo riesgo, pero con posibilidad real de supervivencia si somos agresivos.”

Cómo prepararte tú y tu sistema

Pasos sugeridos para líderes, educadores y clínicos de EMS

1. Revisar la evidencia
   • Usar este estudio como punto de partida para la discusión sobre trombolíticos prehospitalarios para embolia pulmonar.
2. Evaluar la realidad local
   • ¿Disponibilidad del medicamento?
   • ¿Quién puede prescribir y administrar?
   • ¿Qué soporte hospitalario hay (UCI, hemodinamia, ECMO)?
3. Desarrollar protocolos claros
   • Criterios de inclusión y exclusión.
   • Algoritmo que integre ACLS y trombólisis.
4. Entrenamiento formal
   • No basta con escribir el protocolo; hay que entrenarlo en simulación.
   • Cursos ACLS con escenarios específicos de EP.
5. Simulaciones y revisión de casos
   • Simulacros periódicos con roles definidos.
   • Morbimortalidad / debriefing de casos reales o simulados.

Comunidad: seguir la conversación en ECCnetwork

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  • Comunidad en línea para profesionales de emergencias, cuidado crítico, medicina táctica, etc.
  • Espacios para discutir artículos, casos, protocolos, dudas.
• Invitar a que compartan:
  • ¿Su sistema consideraría trombolíticos prehospitalarios para embolia pulmonar?
  • ¿Qué barreras ven?
  • ¿Experiencias que puedan comentar?

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