Anafilaxis Extrema

La iniciativa AMAX4, según su sitio web amax4.org, está dedicada a reducir y prevenir las muertes innecesarias relacionadas a la anafilaxis asma. La iniciativa fue lanzada en el 2022, luego de la trágica muerte del hijo del Dr. Ben y Tamara McKenzie, Max, quien murió a los 15 años de edad debido a una lesión hipóxica cerebral sufrida luego de broncoespasmo y asma por anafilaxis inducida por comida.

 

El poder de las historias

Las historias tienen el poder de crear un contexto y un "por qué". Las historias pueden ayudarnos no solamente a recordar el mensaje, sino también a entender cómo aplicarlo o ejecutarlo.

Esta es la razón por la cual muchos capítulos de textos de medicina y cursos de emergencias comienzan con una historia.

La campaña AMAX4 enseña el manejo de anafilaxis y está basada en la historia de la muerte súbita por anafilaxis de Max McKenzie... esta es su historia.

La historia de Max McKenzie

https://youtu.be/OkSy8HYRL-I

Este es su papá, el Dr. McKenzie contando su historia...

https://youtu.be/JIHglT_MiGA

• Historia previa de asma
• Ninguna vez admitido a la UCI
• Alérgico a nueces, cargaba auto-inyector de adrenalina
• Comió nueces por error...
• Urticaria, vómito y dificultad para respirar
• Se auto-administró epinefrina y albuterol

Cronología de eventos

• Lista de errores en el manejo están en la conferencia. No es necesario discutir los errores sino enfocarnos en cómo hacer lo correcto.
• Sin embargo, algunos (quizás muchos de los errores) no fueron manejos incorrectos sino fallas en manejar oportuna y agresivamente lo que desde un principio sabían que estaba ocurriendo.

Sensación de muerte inminente: "Creo que me voy a morir".

Al principio Max lució como cualquier otro paciente... estaba hablando en oraciones completas. Pero rápidamente se deterioró.

Max tenía un historial previo de anafilaxis. Él sabía lo que se siente tener alergias severas, y sabía lo que es anafilaxis. Lo que lo asustó fue la velocidad de la reacción. Las banderas rojas son signos y síntomas que nos deben alertar de que una situación está escalando y que nuestro nivel de agresividad debe escalar también.

El balance entre el sentido de proveer calma y dominar la situación no son mutuamente excluyentes.

Definición de anafilaxis

No es una reacción alérgica severa, es anafilaxis. Conceptualmente, es importante recordar que la alergia es un mecanismo de defensa. La anafilaxis ocurre cuando el cuerpo no puede modular esta respuesta y ahora la propia respuesta es la que amenaza la vida del paciente.

Según la World Allergy Organization, la definición de anafilaxis es:

Opción 1: alergeno conocido con broncoespasmo o hipotensión

Inicio súbito (minutos a horas) de síntomas laríngeos, broncoespasmo o hipotensión luego de la exposición a un alergeno conocido o altamente probable para ese paciente aún en ausencia de síntomas en la piel.

Opción 2: alergeno desconocido con piel + (disnea, shock, o GI)

Inicio súbito (minutos a horas) de enfermedad con envolvimiento simultáneo de la piel, mucosa (o ambas) Y AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:

• Compromiso respiratorio: disnea, broncoespasmo, estridor o hipoxemia)
• Hipotensión o signos asociados a pobre perfusión (hipotrofia, síncope, incontinencia)
• ​Signos gastrointestinales severos: calambres abdominales, vómitos repetitivos, especialmente luego de exposición a alergenos alimentarios.

https://youtu.be/m4OeMj-19wo

¿Por qué ocurre el paro cardiaco en el paciente con anafilaxis?

Hipoxia - no se puede ventilar por obstrucción de la vía aérea

Hipotensión - no hay perfusión a órganos importantes

La epinefrina (adrenalina) ayuda a tratar ambas causas.

El daño cerebral puede ocurrir en 4 minutos.

Asma y anafilaxis extrema

En el manejo de la vía aérea y ventilación, la peor pesadilla es el escenario no-intubable y no-oxigenable. No significa que se tiene que morir, sino que hay que actuar inmediato con toda la agresividad posible en el manejo clínico del paciente.

La inconsciencia por anafilaxis, debido a la hipoxia e hipotensión, indicó en este caso el momento de entender que esto es un caso de asma y/o anafilaxis extrema.

Si supieras que tu paciente se va a morir pronto, ¿qué harías ahora?

Existen casos de asma y anafilaxis… y existen casos de asma y anafilaxis. Un broncoespasmo puede ser fatal. Una persona puede morir por un ataque de asma. 

En teoría, podemos revertir al paro cardiaco por hipoxia, pero eso no significa que el cerebro no va a haber sufrido un daño irreversible.

Partiendo del tiempo teórico de 4 minutos para daño cerebral, el protocolo AMAX4 busca poder corregir la hipoxia en el menor tiempo posible enfocándose en 4 aspectos fundamentales:

1. Adrenalina
2. Relajante muscular
3. Intubación rápida y efectiva
4. Cuidado extremo

 

https://youtu.be/L78tf1idNZg

Tiempo a la primera epinefrina

Comentarlo o discutirlo es solamente el inicio de la preparación. No es suficiente "decirlo". Hay que físicamente practicarlo. ¿Qué tan rápido podemos hacerlo? ¿Cómo podemos mejorarlo? Hay formas que podemos optimizar el proceso.

• ¿Qué tiempo nos toma obtener un acceso vascular de emergencia?
  • ¿Dónde tenemos el equipo de accesos vasculares de emergencia?
• ¿Qué tiempo nos toma poder administrar la primera dosis IV (IO?) de epinefrina?
  • ¿Cómo calculamos la dosis del medicamento?
  • ¿Dónde tenemos la epinefrina guardada?

Kits de anafilaxis son un buen paso, pero no es suficiente tener el kit. Hay que practicar cómo se implementa, de lo contrario es un falso sentido de seguridad.

Piensa en qué debemos tener para poder administrar adrenalina desde el área de triage.

La epinefrina tiene varios efectos deseables:

1. Inhibe la liberación de histamina
2. Estimula receptores beta (corazón y pulmones)
3. Estimula receptores alfa (vasos sanguíneos)

No existe contraindicación a la adrenalina cuando se necesita. No existe dosis máxima de adrenalina. Existen efectos adversos a la epinefrina, especialmente cuando no se necesita.

"La epinefrina es como un paracaídas."

Funciona cuando se emplea en el momento oportuno, y es inútil luego que ya es demasiado tarde.

Dosis de adrenalina

Aunque los autoinyectores de adrenalina tienen una dosis estándar de adultos (0.3 mg o 300 mcg) y una dosis estándar pediátrica, no hay evidencia de que esta sea la dosis ideal para todas las situaciones.

Se puede repetir el autoinyector cada 5 minutos hasta la resolución de los síntomas.

Para entender el efecto de la adrenalina, es necesario entender dos cosas: los receptores y algo de matemática.

Matemática básica

1 mg = 1,000 mcg

• 0.02 mcg/kg/min es lo mismo que decir 2 mcg/min en un paciente de 100 kg.
• 0.1 mcg/kg/min es lo mismo que 10 mcg/min en un paciente de 100 kg

Es mejor aprenderse los medicamentos por kilo de peso para poder utilizarlos en pacientes de diferentes edades.

Fisiología de receptores

La adrenalina estimula los receptores:

• Beta - en dosis baja (<0.1 mcg/kg/min, ejemplo 2-10 mcg/min en adultos)
• Alfa - en dosis alta (> 0.1 mcg/kg/min, ejemplo 10 - ∞ mcg/min en adultos)

Menciono la dosis por minuto porque, aunque es posible dar un bolo, es posible poner el paciente en infusión continua).

También, menciono la dosis por kilogramo de peso porque así aplica a todos los pacientes indistintamente de su edad.

Los receptores beta estimulan la frecuencia cardiaca y la broncodilatación (entre otras cosas), y los receptores alfa estimulan vasoconstricción en los vasos sanguíneos.

IM versus IV

La vía IM es sumamente conveniente porque es fácil y rápido, pero puede ser inútil si hay pobre perfusión periférica.

Si la reacción progresa rápidamente, es posible que sea conveniente transicionar a la vía intravenosa, inclusive obviando completamente la vía intramuscular.

La ruta IM puede ser útil cuando el paciente detecta los signos tempranos de anafilaxis y se autoinyecta la epinefrina. Sin embargo, Max recibió múltiples dosis IM sin efecto.

Por lo tanto, es necesario saber cómo administrar la epinefrina por vía IV sin causar daño por administrar una dosis inapropiadamente alta.

0.01 mg/kg IM en infantes y niños

La dosis recomendada de adrenalina en pediátricos es siempre 0.01 mg/kg IM o IV.  Sin embargo, la dosis de 0.15 mg puede ser muy alta en infantes que pesan menos de 15 kg o muy baja en los que pesen más.

0.3 mg/kg (300 mcg) IM versus 0.02 mcg/kg (2-10 mcg) IV?

Este artículo de Grissinger en el 2017 cita que la administración de adrenalina utilizando autoinyectores puede evitar errores de cálculo de dosis, asociados a eventos adversos. No obstante, no hay evidencia para definir cuál es la dosis óptima... y situaciones extremas requieren medidas extremas.

0.3 mg/kg es la dosis IM, sin embargo una dosis IV de 0.02-0.10 mcg/kg puede estimular efectivamente los receptores beta sin causar vasoconstricción.

Por ejemplo, las emergencias respiratorias son la causa principal de muerte en los pacientes pediátricos. Podemos bajar el umbral para decidir comenzar epinefrina como broncodilatador en un paciente que tiene un broncoespasmo severo.

0.01 mcg/kg (10 mcg) IV versus 1 mcg/kg (100 mcg) IV

AMAX4 recomienda 1 mcg/kg cada 30 segundos, hasta 10 minutos o la dosis de paro cardiaco. Esto quiere decir que, a un adulto, le estaríamos administrando 100 mcg IV por dosis.

Suena como una dosis alta, pero, veamos la circunstancia: un paciente inconsciente por anafiaxis o asma severa. En pocos minutos (o segundos) este paciente va a estar en paro cardiaco. No es irracional considerar que 100 mcg es una fracción de la dosis de 1000 mcg que pronto se le va a estar administrando cada 4 minutos (250 mcg/min si lo dividimos por 4 minutos).

El punto que quiero establecer es que AMAX4 nos da una perspectiva de que el manejo agresivo de la anafilaxis no es darle 0.3 mg/kg de epinefrina IM, o darle 0.02-0.10 mcg/kg/min para estimular receptores beta.

Por último

No hay contraindicaciones a la epinefrina en anafilaxis. 

Referencias

Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, Geller M, Gonzalez-Estrada A, Greenberger PA, Sanchez Borges M, Senna G, Sheikh A, Tanno LK, Thong BY, Turner PJ, Worm M. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10)

Grissinger M. EPINEPHrine for Anaphylaxis: Autoinjector or 1-mg Vial or Ampoule? P T. 2017 Dec;42(12):724-725. PMID: 29234208; PMCID: PMC5720482.