RCP en Ahogamientos: Actualización 2024 a Guías AHA y AAP
ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico
Hoy abordaremos una actualización esencial en el ámbito de las emergencias: la Actualización 2024 de las Guías de Resucitación tras Ahogamiento de la American Heart Association (AHA) y la American Academy of Pediatrics (AAP). Este tema es fundamental, ya que el ahogamiento sigue siendo una de las principales causas de muerte no intencional en el mundo. El ahogamiento se define como el proceso de experimentar insuficiencia respiratoria por inmersión en agua y, si no se actúa de inmediato, este evento progresa de una parada respiratoria a una parada cardíaca. La resucitación...
info_outline
Errores en el manejo del paciente de trauma
ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico
La atención inicial del trauma es uno de los aspectos más críticos en la medicina de emergencias y cuidados críticos. La rapidez y precisión en la toma de decisiones durante los primeros minutos después de un trauma pueden ser determinantes para el pronóstico del paciente. Sin embargo, a pesar de la formación y protocolos existentes, los errores son comunes en este contexto, especialmente entre los profesionales de salud recién graduados. En este artículo, exploraremos algunos de los errores más frecuentes en la atención inicial del trauma y cómo evitarlos para mejorar los...
info_outline
134 PFC: Manejo de la Vía Aérea en Cuidado Prolongado
ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico
Uno de los objetivos del manejo del paciente en el entorno prehospitalario es que el paciente llegue al lugar de cuidado definitivo. Como he mencionado en un sinnúmero de episodios anteriores, esto NO significa necesariamente el lugar más cercano, sino el lugar que puede resolver el problema del paciente. En este otro episodio discutimos en qué consiste el cuidado prolongado de heridos. Medicina bona locis malis Este CPG está creado teniendo en mente su uso en escenarios de combate o de cuidado prolongado de heridos. El escenario de cuidado prolongado de heridos bajo condiciones remotas...
info_outline
Cómo manejar el paro cardiaco durante el transporte aeromédico
ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico
La revista Air Medical Journal publicó una . Este artículo no se trata de cómo responder a un paro cardiaco durante un vuelo comercial, sino del manejo del paciente críticamente enfermo o lesionado en un transporte aeromédico, que sufre un paro cardiaco durante el vuelo. En un registro de 184,272 pacientes entre 2014-2017, la tasa de ocurrencia de paro cardiaco fue un 0.42% en promedio (0.68% en adultos, 0.18% en pediátricos y 0.33% en neonatos). El artículo divide el manejo en tres fases de cuidado: pre-arresto, intra-arresto y pos-arresto. Air Medical Journal DOI:...
info_outline
Proveedores de atención prehospitalaria: ¿técnicos, enfermeros o médicos?
ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico
Como todos los artículo, este artículo es mi opinión personal y no necesariamente representa la opinión de ninguna de las instituciones a las que pertenezco... aunque pudieran coincidir. ¿Pueden y/o deben los enfermeros operar una ambulancia? Respuesta corta: Sí. Respuesta larga... Mi opinión es que sí. De hecho, si por mi fuera, pudiéramos médicos especialistas operando una ambulancia. El tema a en cuestión es el alcance de la práctica. Voy a regresar a esto al final. Aclaraciones Los nombres de profesiones aquí descritos corresponden a títulos universitarios en Puerto Rico y...
info_outline
Anafilaxis Extrema
ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico
La iniciativa AMAX4, según su sitio web , está dedicada a reducir y prevenir las muertes innecesarias relacionadas a la anafilaxis asma. La iniciativa fue lanzada en el 2022, luego de la trágica muerte del hijo del Dr. Ben y Tamara McKenzie, Max, quien murió a los 15 años de edad debido a una lesión hipóxica cerebral sufrida luego de broncoespasmo y asma por anafilaxis inducida por comida. El poder de las historias Las historias tienen el poder de crear un contexto y un "por qué". Las historias pueden ayudarnos no solamente a recordar el mensaje, sino también a entender cómo...
info_outline
131: Paro cardiaco prehospitalario versus intrahospitalario
ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico
Recientemente alguien escribió un comentario relacionado a que el manejo del paro cardiaco fuera del hospital es diferente a dentro del hospital porque el paramédico tiene que realizar todas las intervenciones solo. Le quiero dar las gracias públicamente a la persona que lo hizo, porque es un tema que creo que es súper importante, es un mito que tenemos que cambiar y me dio la motivación para publicar este episodio. Voy a responder a esto desde varias perspectivas. Primero el paciente, como siempre. Voy a explicar por qué el paciente requiere una ejecución de equipo, luego voy a...
info_outline
Stroke ZODIAC y trombolíticos
ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico
Los traumas no-penetrantes a la cabeza en pacientes geriátricos tienen una mortalidad muy alta. Desafortunadamente, el examen físico puede no ser suficiente en descartar la presencia de una lesión clínicamente significativa. Este estudio favorece que este grupo etéreo sea evaluado siempre con una tomografía de cabeza. En esre cohorte de pacientes, el uso de RCP mecánica estuvo asociado a una menor sobrevivenvia comparado con la RCP manual. No obstante, los resultados deben considerarse en el contexto de las limitaciones del estudio. En este estudio, los pacientes que tienen una...
info_outline
Consciencia y memoria durante un paro cardiaco... ¿recuerdos del más allá?
ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico
y entrevista relacionada al tema de consciencia inducida por la resucitación cardiopulmonar. La muerte recordada, o consciencia inducida por la RCP, consiste en memorias y percepciones que tienen los pacientes "entre el momento que tienen el paro cardiaco hasta que regresan a la vida", según el artículo de Medscape. Experiencias cercanas a la muerte versus experiencias durante la muerte El artículo hace referencia a la diferencia entre el paciente que tiene un estado de extremadamente bajo flujo sanguíneo al cerebro versus un paciente en paro cardiaco. El paciente que tiene un estado de...
info_outline
BRASH
ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico
BRASH es un acrónimo relativamente nuevo que describe un síndrome de bradicardias con hipotensión severa en el contexto de fallo renal e hiperkalemia. Usted está atendiendo a un masculino de 62 años de edad con debilidad general y desorientación progresivamente peor desde hace varias horas. Mantiene su propia vía aérea y respira espontáneamente, pero no tiene pulsos periféricos palpables. Los signos vitales son 28, 20, 86%, 82/38. Usted coloca al paciente en el monitor cardiaco y observa un bloqueo AV de 3er grado sin ondas P y con un complejo de escape ventricular. De inmediato le...
info_outlineLa iniciativa AMAX4, según su sitio web amax4.org, está dedicada a reducir y prevenir las muertes innecesarias relacionadas a la anafilaxis asma. La iniciativa fue lanzada en el 2022, luego de la trágica muerte del hijo del Dr. Ben y Tamara McKenzie, Max, quien murió a los 15 años de edad debido a una lesión hipóxica cerebral sufrida luego de broncoespasmo y asma por anafilaxis inducida por comida.
El poder de las historias
Las historias tienen el poder de crear un contexto y un "por qué". Las historias pueden ayudarnos no solamente a recordar el mensaje, sino también a entender cómo aplicarlo o ejecutarlo.
Esta es la razón por la cual muchos capítulos de textos de medicina y cursos de emergencias comienzan con una historia.
La campaña AMAX4 enseña el manejo de anafilaxis y está basada en la historia de la muerte súbita por anafilaxis de Max McKenzie... esta es su historia.
La historia de Max McKenzie
https://youtu.be/OkSy8HYRL-I
Este es su papá, el Dr. McKenzie contando su historia...
https://youtu.be/JIHglT_MiGA
- Historia previa de asma
- Ninguna vez admitido a la UCI
- Alérgico a nueces, cargaba auto-inyector de adrenalina
- Comió nueces por error...
- Urticaria, vómito y dificultad para respirar
- Se auto-administró epinefrina y albuterol
Cronología de eventos![]()
- Lista de errores en el manejo están en la conferencia. No es necesario discutir los errores sino enfocarnos en cómo hacer lo correcto.
- Sin embargo, algunos (quizás muchos de los errores) no fueron manejos incorrectos sino fallas en manejar oportuna y agresivamente lo que desde un principio sabían que estaba ocurriendo.
Sensación de muerte inminente: "Creo que me voy a morir".
Al principio Max lució como cualquier otro paciente... estaba hablando en oraciones completas. Pero rápidamente se deterioró.
Max tenía un historial previo de anafilaxis. Él sabía lo que se siente tener alergias severas, y sabía lo que es anafilaxis. Lo que lo asustó fue la velocidad de la reacción. Las banderas rojas son signos y síntomas que nos deben alertar de que una situación está escalando y que nuestro nivel de agresividad debe escalar también.
El balance entre el sentido de proveer calma y dominar la situación no son mutuamente excluyentes.
Definición de anafilaxis
No es una reacción alérgica severa, es anafilaxis. Conceptualmente, es importante recordar que la alergia es un mecanismo de defensa. La anafilaxis ocurre cuando el cuerpo no puede modular esta respuesta y ahora la propia respuesta es la que amenaza la vida del paciente.
Según la World Allergy Organization, la definición de anafilaxis es:
Opción 1: alergeno conocido con broncoespasmo o hipotensión
Inicio súbito (minutos a horas) de síntomas laríngeos, broncoespasmo o hipotensión luego de la exposición a un alergeno conocido o altamente probable para ese paciente aún en ausencia de síntomas en la piel.
Opción 2: alergeno desconocido con piel + (disnea, shock, o GI)
Inicio súbito (minutos a horas) de enfermedad con envolvimiento simultáneo de la piel, mucosa (o ambas) Y AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:
- Compromiso respiratorio: disnea, broncoespasmo, estridor o hipoxemia)
- Hipotensión o signos asociados a pobre perfusión (hipotrofia, síncope, incontinencia)
- Signos gastrointestinales severos: calambres abdominales, vómitos repetitivos, especialmente luego de exposición a alergenos alimentarios.
https://youtu.be/m4OeMj-19wo
¿Por qué ocurre el paro cardiaco en el paciente con anafilaxis?
Hipoxia - no se puede ventilar por obstrucción de la vía aérea
Hipotensión - no hay perfusión a órganos importantes
La epinefrina (adrenalina) ayuda a tratar ambas causas.
El daño cerebral puede ocurrir en 4 minutos.
Asma y anafilaxis extrema
En el manejo de la vía aérea y ventilación, la peor pesadilla es el escenario no-intubable y no-oxigenable. No significa que se tiene que morir, sino que hay que actuar inmediato con toda la agresividad posible en el manejo clínico del paciente.
La inconsciencia por anafilaxis, debido a la hipoxia e hipotensión, indicó en este caso el momento de entender que esto es un caso de asma y/o anafilaxis extrema.
Si supieras que tu paciente se va a morir pronto, ¿qué harías ahora?
Existen casos de asma y anafilaxis… y existen casos de asma y anafilaxis. Un broncoespasmo puede ser fatal. Una persona puede morir por un ataque de asma.
En teoría, podemos revertir al paro cardiaco por hipoxia, pero eso no significa que el cerebro no va a haber sufrido un daño irreversible.
Partiendo del tiempo teórico de 4 minutos para daño cerebral, el protocolo AMAX4 busca poder corregir la hipoxia en el menor tiempo posible enfocándose en 4 aspectos fundamentales:
- Adrenalina
- Relajante muscular
- Intubación rápida y efectiva
- Cuidado extremo
https://youtu.be/L78tf1idNZg
Tiempo a la primera epinefrina
Comentarlo o discutirlo es solamente el inicio de la preparación. No es suficiente "decirlo". Hay que físicamente practicarlo. ¿Qué tan rápido podemos hacerlo? ¿Cómo podemos mejorarlo? Hay formas que podemos optimizar el proceso.
- ¿Qué tiempo nos toma obtener un acceso vascular de emergencia?
- ¿Dónde tenemos el equipo de accesos vasculares de emergencia?
- ¿Qué tiempo nos toma poder administrar la primera dosis IV (IO?) de epinefrina?
- ¿Cómo calculamos la dosis del medicamento?
- ¿Dónde tenemos la epinefrina guardada?
Kits de anafilaxis son un buen paso, pero no es suficiente tener el kit. Hay que practicar cómo se implementa, de lo contrario es un falso sentido de seguridad.
Piensa en qué debemos tener para poder administrar adrenalina desde el área de triage.
La epinefrina tiene varios efectos deseables:
- Inhibe la liberación de histamina
- Estimula receptores beta (corazón y pulmones)
- Estimula receptores alfa (vasos sanguíneos)
No existe contraindicación a la adrenalina cuando se necesita. No existe dosis máxima de adrenalina. Existen efectos adversos a la epinefrina, especialmente cuando no se necesita.
"La epinefrina es como un paracaídas."
Funciona cuando se emplea en el momento oportuno, y es inútil luego que ya es demasiado tarde.
Dosis de adrenalina
Aunque los autoinyectores de adrenalina tienen una dosis estándar de adultos (0.3 mg o 300 mcg) y una dosis estándar pediátrica, no hay evidencia de que esta sea la dosis ideal para todas las situaciones.
Se puede repetir el autoinyector cada 5 minutos hasta la resolución de los síntomas.
Para entender el efecto de la adrenalina, es necesario entender dos cosas: los receptores y algo de matemática.
Matemática básica
1 mg = 1,000 mcg
- 0.02 mcg/kg/min es lo mismo que decir 2 mcg/min en un paciente de 100 kg.
- 0.1 mcg/kg/min es lo mismo que 10 mcg/min en un paciente de 100 kg
Es mejor aprenderse los medicamentos por kilo de peso para poder utilizarlos en pacientes de diferentes edades.
Fisiología de receptores
La adrenalina estimula los receptores:
- Beta - en dosis baja (<0.1 mcg/kg/min, ejemplo 2-10 mcg/min en adultos)
- Alfa - en dosis alta (> 0.1 mcg/kg/min, ejemplo 10 - ∞ mcg/min en adultos)
Menciono la dosis por minuto porque, aunque es posible dar un bolo, es posible poner el paciente en infusión continua).
También, menciono la dosis por kilogramo de peso porque así aplica a todos los pacientes indistintamente de su edad.
Los receptores beta estimulan la frecuencia cardiaca y la broncodilatación (entre otras cosas), y los receptores alfa estimulan vasoconstricción en los vasos sanguíneos.
IM versus IV
La vía IM es sumamente conveniente porque es fácil y rápido, pero puede ser inútil si hay pobre perfusión periférica.
Si la reacción progresa rápidamente, es posible que sea conveniente transicionar a la vía intravenosa, inclusive obviando completamente la vía intramuscular.
La ruta IM puede ser útil cuando el paciente detecta los signos tempranos de anafilaxis y se autoinyecta la epinefrina. Sin embargo, Max recibió múltiples dosis IM sin efecto.
Por lo tanto, es necesario saber cómo administrar la epinefrina por vía IV sin causar daño por administrar una dosis inapropiadamente alta.
0.01 mg/kg IM en infantes y niños
La dosis recomendada de adrenalina en pediátricos es siempre 0.01 mg/kg IM o IV. Sin embargo, la dosis de 0.15 mg puede ser muy alta en infantes que pesan menos de 15 kg o muy baja en los que pesen más.
0.3 mg/kg (300 mcg) IM versus 0.02 mcg/kg (2-10 mcg) IV?
Este artículo de Grissinger en el 2017 cita que la administración de adrenalina utilizando autoinyectores puede evitar errores de cálculo de dosis, asociados a eventos adversos. No obstante, no hay evidencia para definir cuál es la dosis óptima... y situaciones extremas requieren medidas extremas.
0.3 mg/kg es la dosis IM, sin embargo una dosis IV de 0.02-0.10 mcg/kg puede estimular efectivamente los receptores beta sin causar vasoconstricción.
Por ejemplo, las emergencias respiratorias son la causa principal de muerte en los pacientes pediátricos. Podemos bajar el umbral para decidir comenzar epinefrina como broncodilatador en un paciente que tiene un broncoespasmo severo.
0.01 mcg/kg (10 mcg) IV versus 1 mcg/kg (100 mcg) IV
AMAX4 recomienda 1 mcg/kg cada 30 segundos, hasta 10 minutos o la dosis de paro cardiaco. Esto quiere decir que, a un adulto, le estaríamos administrando 100 mcg IV por dosis.
Suena como una dosis alta, pero, veamos la circunstancia: un paciente inconsciente por anafiaxis o asma severa. En pocos minutos (o segundos) este paciente va a estar en paro cardiaco. No es irracional considerar que 100 mcg es una fracción de la dosis de 1000 mcg que pronto se le va a estar administrando cada 4 minutos (250 mcg/min si lo dividimos por 4 minutos).
El punto que quiero establecer es que AMAX4 nos da una perspectiva de que el manejo agresivo de la anafilaxis no es darle 0.3 mg/kg de epinefrina IM, o darle 0.02-0.10 mcg/kg/min para estimular receptores beta.
Por último
No hay contraindicaciones a la epinefrina en anafilaxis.
Referencias
Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, Geller M, Gonzalez-Estrada A, Greenberger PA, Sanchez Borges M, Senna G, Sheikh A, Tanno LK, Thong BY, Turner PJ, Worm M. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10)
Grissinger M. EPINEPHrine for Anaphylaxis: Autoinjector or 1-mg Vial or Ampoule? P T. 2017 Dec;42(12):724-725. PMID: 29234208; PMCID: PMC5720482.