Proveedores de atención prehospitalaria: ¿técnicos, enfermeros o médicos?

Como todos los artículo, este artículo es mi opinión personal y no necesariamente representa la opinión de ninguna de las instituciones a las que pertenezco... aunque pudieran coincidir.

¿Pueden y/o deben los enfermeros operar una ambulancia?

Respuesta corta: Sí.

Respuesta larga...

Mi opinión es que sí. De hecho, si por mi fuera, pudiéramos médicos especialistas operando una ambulancia. El tema a en cuestión es el alcance de la práctica.

Voy a regresar a esto al final.

Aclaraciones

Los nombres de profesiones aquí descritos corresponden a títulos universitarios en Puerto Rico y los Estados Unidos de América. Muchos países usan los mismos títulos profesionales y requerimientos académicos, mientras que en otros países varía considerablemente.

Algunas jurisdicciones han codificado en ley la disposición de qué título debe poseer un profesional de la salud para poder trabajar.

Tampoco voy a discutir cuánto se le debe pagar a los proveedores de atención prehospitalaria o si esto va a depender de su grado de formación. En este artículo NO voy a discutir si una ley está bien o si requiere ser enmendada.

Ocupación versus profesión

Aunque una ocupación envuelve tareas específicas, existen 5 atributos esenciales de una profesión (Greenwood, 1957):

Cuerpo de conocimiento

Una profesión tiene que tener un cuerpo de conocimiento propio y, aunque tenga paralelos con otras profesiones, es único e independiente.

Es más que saber hacer procedimientos. Incluye principios abstractos que requieren una instrucción formal. Requiere preparación y experiencia práctica. Este cuerpo de conocimiento no es estático y puede cambiar según nueva evidencia, lo que provoca que el cuerpo de conocimiento aumente.

Autoridad

Una profesión tiene autoridad sobre la naturaleza y extensión de sus servicios.

Sanción comunitaria

Una profesión requiere que un organismo decida el proceso de certificación y licenciamiento.

Código de ética

Una profesión tiene un código de ética que establece lo que se considera ser profesional.

Cultura

La cultura establece que el servicio ofrecido es tan valioso a la comunidad que se hace necesario regular para prevenir que personas no cualificadas la realicen.

La profesión del proveedor de atención prehospitalaria

La frase "proveedor de atención prehospitalaria" es una frase genérica para incluir a todos los nombres usados (paramedico, técnico de emergencias médicas, técnico de atención prehospitalaria, técnico en urgencias médicas, técnico superior en urgencias médicas, técnico superior en atención prehospitalaria, técnico en....... etc.)

Aunque existen otros niveles, en los Estados Unidos existen cuatro niveles básicos según el Registro Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas:

1. Emergency Medical Responder (EMR)
2. Emergency Medical Technician (EMT)
3. Emergency Medical Technician - Advanced (EMT-A)
4. Paramedic

Muchas jurisdicciones han adoptado la nomenclatura de "paramédicos" para referirse a todos los integrantes del sistema, aunque hayan diferencias internas. De igual manera, todos los enfermeros son enfermeros, aunque existen enfermeros prácticos, graduados, especialistas y otras designaciones de práctica avanzada como Nurse Practitioner, entre otros.

Indistintamente de la ley local del país que aplique, la profesión del proveedor de atención prehospitalaria está establecida desde el punto de vista académico.

La profesión del paramédico está claramente establecida no por el lugar donde se practica sino por los conocimientos y las destrezas que tiene. Es decir, un paramédico no es un enfermero que practica en la calle, o un enfermero no es un paramédico que trabaja una sala de emergencias. De la misma manera, un ginecólogo no es cualquier médico que atiende un parto, o un emergenciólogo es cualquier médico que trabaja en una sala de emergencias.

¿Puede un paramedico trabajar en una sala de emergencias?

¡Sí! De hecho, en el pasado era relativamente común, y en el presente existen muchas jurisdicciones que tienen sistemas de emergencias médicas basados en hospitales, que emplean a paramédicos como técnicos de sala de emergencia porque el alcance de la práctica (conocimientos y destrezas que poseen) les resulta útil y/o conveniente.

Nuevamente, no voy a discutir si la ley lo permite o no ya que esto es algo muy local y, en ocasiones, las leyes son creadas para proteger intereses obrero-patronales y como protección de empleo. Aunque eso es importante, en este artículo solamente estoy discutiendo el alcance de la práctica.

Alcance de la práctica

Según la Asociación Médica Americana, el alcance de la práctica se refiere a las actividades que una persona licenciada a ejercer como profesional de la salud puede ejercer. Este alcance de la práctica está influenciado por estatus legales de la legislatura de cada jurisdicción, así como las reglas adoptadas por las agencias con jurisdicción.

Entonces, la decisión de qué capacidades debe tener el personal se debe basar en cuáles son las competencias que debe dominar para hacer sus funciones.

Niveles de educación y salario

El nivel de educación no debe ser el único determinante del salario sino el efecto que tiene el nivel de educación en el resultado clínico del paciente. Esta es la razón por la cual es posible tener profesionales con un nivel técnico en ciertas tareas. Aunque yo creo en que los paramédicos deben tener un grado asociado, hay mucha controversia si esto se traduce a un mejor cuidado clínico. La ausencia de data no significa data de ausencia, pero corresponde a los proponentes de la idea el demostrar que su modelo es efectivo desde el punto de vista de los resultados clínicos del paciente (no desde el punto de vista de si "puede aprende a hacerlo o no").

Hoy día no existen muchos escenarios donde te "paguen por lo que sabes, no por lo que haces". La mayoría de los sistemas requieren demostrar que benefician al paciente para poder luchar por los reembolsos cada vez más limitados.

El hecho de que alguien sea médico, o enfermero, no significa que le van a pagar igual como si trabajara dentro del hospital simplemente porque los modelos de reembolso actuales (especialmente en Puerto Rico) no proveen para un reembolso mayor.

Médicos en ambulancias y helicópteros

En muchas jurisdicciones europeas y australianas, los sistemas de emergencias médicas basados en helicópteros son operados por médicos especialistas que hacen un entrenamiento adicional en atención prehospitalaria.

El currículo de medicina general, incluyendo las rotaciones clínicas, no incluyen consideraciones ni temas sobre el manejo prehospitalario de los pacientes. Algunas escuelas de medicina tienen electivas médicas en sistemas de atención prehospitalaria para estudiantes de medicina interesados. Inclusive, aunque algunas especialidades clínicas, como medicina de emergencia, incluyen todo el currículo de condiciones clínicas, no necesariamente incluyen los aspectos operacionales de un servicio de cuidado prehospitalario. Subsanable? Definitivamente sí. Pero no es algo automático o de facto.

Subespecialidad de EMS dentro de la especialidad de Medicina de Emergencias

Existe una subespecialidad de EMS dentro de la especialidad de Medicina de Emergencias en los Estados Unidos. El hecho de que hay una subespecialidad demuestra que existe un cuerpo de conocimiento separado al de la medicina de emergencia y otras ramas. Inclusive existen equipos de respuesta a emergencias médicas que responden desde el hospital a la escena a atender situaciones particulares (amputaciones en la escena y ECMO son dos escenarios que me vienen a la mente).

El ser médico o enfermero no confiere ningún privilegio para trabajar fuera del hospital a no ser que se posea ese cuerpo de conocimiento adicional.

Enermeros en transporte crítico

En los mismos Estados Unidos y Puerto Rico, la mayoría de los sistemas de transporte aeromédico cuentan con enfermeros que tienen un entrenamiento adicional para entender las complejidades de un vuelo de escena, o de un transporte interhospitalario desde una facilidad de atención primaria que carece de equipo básico.

Los vuelos interhospitalarios se benefician de tener un enfermero debido a la complejidad de algunos pacientes de cuidado crítico. Prueba de esta complejidad es las certificaciones como paramédico de especialidad del International Board of Specialty Certification como Certified Flight Paramedic y Certified Critical Care Paramedic.

El punto medio

En un ambiente donde exista una abundancia de enfermeros y una carencia de paramédicos, y que hayan enfermeros que deseen trabajar por el salario que trabaja un paramédico y estén dispuestos a completar el/los adiestramiento(s) que los entes rectores establezcan, puedo ver como pueden haber diferentes niveles de proveedores de atención prehospitalaria.

Conclusión

Mi opinión es que las ambulancias, salas de emergencia y cualquier lugar que atienda pacientes con una emergencia médica debe tener a personas adecuadamente certificadas, licenciadas y credencializadas para llevar a cabo el diagnóstico y tratamiento oportuno y efectivo.

Dependiendo de las funciones técnicas específicas, una persona puede estar sobrecualificada o subcualificada. Es posible diseñar un currículo que nivele los conocimientos y destrezas necesarias para llevar a cabo el trabajo, ya sea para los enfermeros, terapistas respiratorios, médicos generales, médicos emergenciólogos, médicos anestesiólogos, médicos intensivistas, médicos cirujanos, etc.

Las métricas del resultado clínico del paciente es lo que define si un sistema es efectivo o si necesita mejoras. Es difícil defender el status quo donde no hay métricas asociadas a resultados.

https://scasjobs.co.uk/roles/ambulance-nurse

Referencias

Cohen, M., DeVivo, R., Gausche-Hill, M., & Schlesinger, S. A. (2024). Development and Deployment of a Pre-Planned Hospital Emergency Response Team (HERT) for EMS Augmentation: Case Report and Program Review. Prehospital Emergency Care, 1–8. https://doi.org/10.1080/10903127.2024.2365333

Greenwood, Ernest. "Attributes of a Profession." Social Work, Vol. 2, July 1957, pp 45-55