138: Acceso Intraóseo vs. Intravenoso en el Paro Cardíaco Adulto: ¿Qué nos dice la evidencia?

Una revisión sistemática y metanálisis reciente publicada en Resuscitation nos ofrece nueva información que impacta directamente en cómo enseñamos y practicamos en entornos prehospitalarios y hospitalarios el acceso vascular intraóseo (IO) versus el intravenoso (IV). ¿Qué significa esto para los protocolos como ACLS, PALS y PHTLS?

El Estudio: ¿Qué se Investigó y Por Qué Importa?

En entornos de paro cardíaco, el acceso vascular rápido y eficaz es esencial para administrar medicamentos que pueden salvar vidas, como epinefrina y antiarrítmicos. La vía intravenosa (IV) ha sido el estándar de oro, pero puede ser difícil de obtener, especialmente en circunstancias prehospitalarias. Aquí es donde entra la vía intraósea (IO), una técnica que ofrece acceso rápido en huesos largos como la tibia proximal o el húmero proximal.

Un reciente metanálisis evaluó la efectividad clínica del acceso IO frente al IV en adultos con paro cardíaco prehospitalario (OHCA). El análisis incluyó tres ensayos clínicos aleatorizados con más de 9,300 pacientes y examinó desenlaces críticos como la supervivencia a 30 días, el retorno de circulación espontánea (ROSC) y los resultados neurológicos.

Resultados clave:

• La vía IO no mejoró la supervivencia a 30 días frente al acceso IV (OR 0.99).
• Tampoco mostró superioridad en desenlaces neurológicos favorables.
• El acceso IO tuvo menos probabilidades de lograr ROSC sostenido (OR 0.89).
• Sin embargo, ofreció tiempos de administración de medicamentos comparables, especialmente útil cuando el acceso IV no es posible.

Esto plantea preguntas importantes: ¿Deberíamos priorizar siempre el acceso IV? ¿Qué rol tiene la vía IO en el manejo prehospitalario e intrahospitalario?

Conexión con ACLS, PALS y PHTLS

Los cursos de ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support), PALS (Pediatric Advanced Life Support) y PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) son pilares en la educación de profesionales de emergencias. Cada uno aborda el acceso vascular en sus respectivos contextos, pero las recomendaciones del estudio aportan matices que pueden enriquecer nuestra práctica clínica.

ACLS: Perspectiva en Adultos

ACLS enfatiza la importancia de establecer acceso vascular rápidamente para administrar medicamentos como la epinefrina durante el manejo avanzado del paro cardíaco. La guía de la AHA (American Heart Association) señala que:

• El acceso IV es preferido debido a su eficacia.
• Si el acceso IV no puede lograrse en 90 segundos, la vía IO es la mejor alternativa.

Correlación con el estudio:

• Los hallazgos refuerzan la preferencia por el acceso IV, particularmente porque está asociado con mejores tasas de ROSC sostenido.
• Sin embargo, el IO sigue siendo fundamental en situaciones donde el acceso venoso periférico es difícil o inviable, especialmente en sistemas prehospitalarios con limitaciones de tiempo o recursos.

PALS: Niños y Acceso Vascular

En PALS, el acceso vascular rápido es igualmente crítico, pero los desafíos técnicos se amplifican en pacientes pediátricos debido al tamaño de las venas y el estado hemodinámico comprometido. Las guías recomiendan:

• Priorizar el acceso IV, pero no dudar en usar IO si es necesario.

Relevancia del estudio: Aunque el metanálisis se centró en adultos, los resultados pueden extrapolarse parcialmente a niños mayores o adolescentes. Esto resalta la importancia de entrenar a los equipos pediátricos en ambas técnicas y asegurar que el acceso IO sea ejecutado con competencia cuando sea necesario.

PHTLS: Soporte Vital en Trauma Prehospitalario

En el entorno prehospitalario, como lo aborda PHTLS, el acceso vascular rápido puede ser aún más desafiante debido a condiciones como trauma severo, hipovolemia y paro prolongado. Aquí, el acceso IO es una herramienta crítica, particularmente en pacientes con colapso venoso.

Impacto en PHTLS:

• El acceso IO demuestra su utilidad en situaciones de trauma donde el acceso IV no es factible. Por ejemplo, en pacientes con hemorragia masiva, el IO puede ser la única opción viable para administrar fluidos y medicamentos.
• El estudio subraya que, aunque la vía IV es ideal, la IO sigue siendo una técnica esencial en el arsenal prehospitalario, especialmente cuando cada segundo cuenta.

¿Por qué el acceso IO estuvo asociado a menor RCE?

Los autores del metanálisis sugieren varias hipótesis que podrían explicar por qué el acceso intraóseo (IO) mostró una menor probabilidad de retorno de circulación espontánea (ROSC) sostenido en comparación con el acceso intravenoso (IV). Estas teorías están basadas en factores técnicos, fisiológicos y logísticos relacionados con el uso del IO en el contexto del paro cardíaco. A continuación, se detallan los puntos clave mencionados o inferidos:

1. Distribución subóptima de medicamentos

• Una de las hipótesis principales es que la administración de medicamentos a través de la vía IO puede resultar en una distribución menos eficiente en comparación con el acceso IV. Esto se debe a que los medicamentos administrados por IO deben pasar primero por la médula ósea, lo que podría ralentizar su absorción y disminuye la biodisponibilidad en el sistema circulatorio central.
• En particular, en el paro cardíaco, donde la perfusión tisular está gravemente comprometida, es posible que la circulación central no sea adecuada para transportar rápidamente los medicamentos desde el sitio IO hacia el corazón y el cerebro​​.

2. Diferencias en las presiones del flujo sanguíneo

• El acceso IO implica inyectar medicamentos en la médula ósea, donde la presión local puede variar significativamente dependiendo de factores como el sitio de inserción (p. ej., tibia proximal vs. húmero proximal). Si la presión dentro de la médula ósea no es suficiente para permitir un flujo eficiente hacia la circulación central, esto podría comprometer la eficacia de los medicamentos administrados​.

3. Posibles complicaciones técnicas

• Aunque la tasa de éxito inicial de colocación de IO fue alta (~94%), existe el riesgo de problemas técnicos, como:
  • Mal posicionamiento de la aguja, lo que podría causar infiltración de medicamentos en los tejidos circundantes en lugar de ingresar a la médula ósea.
  • Fallas en la confirmación del flujo libre (un paso crítico para verificar la correcta colocación del dispositivo IO).
  • Interrupciones mecánicas o flujo restringido debido a la posición del paciente o a movimientos durante el transporte​.

4. Diferencias en los sitios de inserción

• Los estudios incluidos en el metanálisis utilizaron diferentes sitios de inserción para el acceso IO, como el húmero proximal o la tibia proximal. El acceso a través del húmero proximal generalmente proporciona un flujo más rápido hacia el corazón debido a la proximidad anatómica, pero no siempre fue el sitio elegido. Esto podría haber afectado los resultados observados en términos de ROSC sostenido​​.

5. Fisiopatología del paro cardíaco

• Durante el paro cardíaco, el flujo sanguíneo general está gravemente reducido, lo que limita la capacidad del sistema circulatorio para transportar medicamentos desde el sitio IO hacia los órganos diana, como el corazón y el cerebro. En este contexto, la vía IV, que administra directamente a las venas periféricas, podría ser más efectiva para proporcionar un acceso más directo y rápido​.

6. Impacto del tiempo de colocación y administración

• Aunque el tiempo de administración fue comparable entre IO e IV en los estudios analizados, cualquier retraso adicional en confirmar la correcta colocación o en administrar medicamentos a través del IO podría haber influido negativamente en la eficacia de los tratamientos, reduciendo las tasas de ROSC sostenido​.

Implicaciones para la práctica clínica

Los hallazgos resaltan la importancia de:

• Priorizar el acceso IV siempre que sea posible, dado su mejor desempeño en términos de ROSC sostenido.
• Entrenar al personal en el uso óptimo de dispositivos IO, incluyendo la elección adecuada del sitio de inserción (p. ej., húmero proximal) y la confirmación del flujo libre.
• Considerar las limitaciones fisiológicas del acceso IO al administrar medicamentos críticos durante el paro cardíaco.

En resumen, la menor probabilidad de ROSC sostenido asociada al acceso IO parece deberse a una combinación de factores técnicos y fisiológicos. A pesar de esto, el acceso IO sigue siendo una herramienta crucial en situaciones donde el acceso IV no es factible o está significativamente retrasado.

Fortaleciendo la Educación y el Entrenamiento

Una de las lecciones clave de este análisis es la necesidad de entrenar a los equipos médicos en ambas técnicas para garantizar una ejecución precisa y rápida. Tanto ACLS como PHTLS ya incluyen módulos prácticos sobre el acceso IO, pero los resultados del estudio sugieren varias áreas de mejora:

1. Competencia en la Identificación de Sitios IO:
   • La tibia proximal y el húmero proximal fueron los sitios más utilizados en los estudios. Entrenar a los proveedores para seleccionar rápidamente el sitio óptimo según la anatomía del paciente y la situación clínica puede mejorar la eficacia.
2. Minimización de Errores en IO:
   • Aunque la tasa de éxito inicial de colocación IO fue alta en el estudio (~94%), esto no garantiza una administración efectiva de medicamentos. Por lo tanto, el entrenamiento debe incluir estrategias para verificar la colocación correcta y solucionar problemas comunes.
3. Integración de Protocolos Locales:
   • Los sistemas de emergencias médicas deben adaptar las recomendaciones a su contexto. Por ejemplo, en áreas rurales donde el acceso IV puede ser más difícil, la vía IO puede ser priorizada.
4. Simulaciones Realistas:
   • La incorporación de simuladores avanzados en los cursos de ACLS y PHTLS puede ayudar a los equipos a practicar en escenarios que imiten la complejidad de los entornos prehospitalarios e intrahospitalarios.

Consideraciones Operacionales para Entornos Prehospitalarios

Los sistemas de emergencias médicas varían significativamente en recursos y capacitación. Algunos factores clave para considerar al implementar estas recomendaciones incluyen:

1. Tiempo vs. Eficiencia:
   • En el estudio, el acceso IO tuvo tiempos de administración comparables al IV (~15 minutos). Sin embargo, la efectividad del IO para lograr ROSC sostenido fue menor. Esto resalta la importancia de evaluar cuidadosamente las circunstancias antes de decidir qué vía utilizar.
2. Capacitación Universal:
   • La disponibilidad de dispositivos IO varía entre sistemas. Asegurarse de que todos los equipos prehospitalarios estén capacitados en el uso de dispositivos IO, puede reducir las disparidades en el cuidado.
3. Uso de Checklists:
   • Protocolos estandarizados y listas de verificación pueden garantizar que los pasos críticos, como la confirmación de flujo libre en dispositivos IO, no se pasen por alto.

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Conclusión

El metanálisis confirma que la vía intravenosa sigue siendo la opción preferida para el acceso vascular durante un paro cardíaco, pero destaca el valor del acceso intraóseo en entornos prehospitalarios o cuando el acceso IV no es posible. La integración de estas recomendaciones en cursos como ACLS, PALS y PHTLS refuerza la necesidad de entrenar a los proveedores para manejar con competencia ambas técnicas.

Referencias

K. Couper, L.W. Andersen, I.R. Drennan, B.E. Grunau, P.J. Kudenchuk, R. Lall, E.J. Lavonas, G.D. Perkins, M.F. Vallentin, A. Granfeldt, On behalf of the International Liaison Committee on Resuscitation Advanced Life Support Task Force, Intraosseous and intravenous vascular access during adult cardiac arrest: a systematic review and meta-ana