Epidemiología del cáncer

Clase virtual para el curso de oncología para estudiantes de medicina del CES (2023-02)

• Documento adjunto en .pdf - https://bit.ly/3Y1sn3t
• Documento adjunto en .pptx - https://bit.ly/3PTAFsc

Transcripción

Hola. Mi nombre es Mauricio Lema y soy hemato-oncólogo. Esta es la clase virtual de epidemiología del cáncer para el curso de oncología para estudiantes de medicina del CES en Medellín del segundo semestre de 2023. Quiero que en esta clase el estudiante obtenga una idea de qué tan importante es el cáncer en números, de casos y fallecimientos. También quiero que el estudiante entienda que esas frecuencias varían de sitio en sitio, y que tenga una idea de las causas de esas variaciones. La estrategia elegida es hablar un poco sobre números en el mundo, luego hablar un poco de números en los Estados Unidos - algo arbitrario pues es un curso para colombianos - pero la historia de los Estados Unidos nos sirve por tres razones: 1. Puede contarnos algo sobre variaciones en las frecuencias de algunos tumores en el tiempo de una manera más clara que las que lograría transmitir con las estadísticas colombianas, 2. Los libros de texto que recomiendo son americanos, sin excepción, y las estadísticas a las que allí se van a referir así lo reflejan y 3. Las preguntas en los exámenes de proficiencia internacional - al menos en los Estados Unidos - van a ser sobre sus estadísticas. Posteriormente, se hablará sobre la epidemiología del cáncer en Colombia. Algunos pocos números deben quedar claros y esos los voy a enfatizar durante el episodio. Antes de comenzar quiero explicar que no soy epidemiólogo y no siento particular cariño por esa disciplina, así que los conceptos que emitiré son generalidades. Voy a hacer un esfuerzo para que este episodio se pueda escuchar sin hacer referencias a gráficas, pero existe un documento adjunto con diapositivas que puede ser seguido y marcaré con esta campanita el cambio de diapositiva cuando aplique.

 

De acuerdo con GLOBOCÁN, una iniciativa de la liga internacional de lucha contra el cáncer que se puede consultar por todo el mundo en la internet, en el 2020 se registraron 19.3 millones de casos nuevos de cáncer con casi 10 millones de fallecimiento. El número de casos y fallecimientos ha venido en incremento progresivo. Por ejemplo, en 2008 se registraron 12.7 millones de casos nuevos con 7.6 millones de fallecimientos. Lo que significa un incremento del aproximadamente 50% en el número de casos y del 30% en el número de fallecimientos en un lapso de 15 años. Se estima que la incidencia y mortalidad por cáncer en el mundo están en 201 y 100 por 100.000 habitantes año, respectivamente. Dos cifras que vamos a emplear en el futuro.

 

La frecuencia relativa de los diferentes de cáncer no se distribuye en forma uniforme en la geografía. Los países de altos ingresos tienen un patrón de cánceres comunes que son distintos a los países de bajo ingreso. Por ejemplo, las incidencias de cánceres de pulmón, mama, próstata y colon y recto son 2-3 veces superiores en países de altos ingresos; en tanto que las incidencias de carcinoma hepatocelular, cérvix uterino y esófago es 2-3 veces superior en países de bajos ingresos. Una forma simple de explicarlo es que los países ricos fuman más y son más gordos... En los países más pobres no se controlan muy bien los virus que causan la hepatitis crónica ni el virus de papiloma humano.

 

En cuanto a casos nuevos, el cáncer de mama es el más frecuente con 2.2 millones, seguido de cerca por cáncer de pulmón con también 2.2 millones, seguido por cáncer de colon y recto con 1.9 millones, seguido por cáncer de próstata con 1.4 millones. Con aproximadamente un millón de casos nuevos por año, y en 5to y 6to lugar están el cáncer de estómago y hepatocelular. Esos 6 tumores explican aproximadamente el 50% de los cánceres nuevos en el mundo. Quiero resaltar que dentro de los tumores más comunes están cáncer de mama y cáncer de próstata en los puestos 1 y 4, respectivamente.  Recuerden estos dos tumores para lo que sigue.

 

En cuanto a fallecimientos, los primeros puestos son cáncer de pulmón con casi 1.8 millones de casos, seguido por cáncer de colon y recto con 935 mil casos, seguido por cáncer hepatocelular con 830 mil, de estómago con 768 mil, y solo en 5to puesto está cáncer de mama con 684 mil fallecimientos por año. Después está cáncer de esófago con algo más de 500 mil casos y páncreas con algo menos de 500 milo fallecimientos por año. Esas 7 causas explican aproximadamente el 60% de los fallecimientos por cáncer en el mundo. De hecho, las primeras 5 causas explican aproximadamente la mitad de los fallecimientos por cáncer. Es decir, los cánceres de pulmón, colon y recto, hígado, estómago y mama explican la mitad de los fallecimientos por cáncer en el mundo. Quiero resaltar cómo mama que es primera causa en frecuencia está en quinto puesto en muertes, y próstata que está en 4to puesto en frecuencia no está en la lista de las primeras 7 causas de muerte. Esto nos sirve para establecer que no todos los cánceres tienen la misma letalidad. Unos son más letales que otros. Por ejemplo, el cáncer de páncreas no está en la lista de los 7 tumores más comunes, pero está de 7mo en fallecimiento.

 

Recapitulemos, tenemos 20 millones de caso por año - más o menos con 10 más o menos también 10 millones de muertes por año que se explican por cáncer. ¿Cómo se ubica entonces el cáncer en el contexto de causa de muertes en el mundo? El tema no siempre es fácil de esclarecer porque muchas estadísticas no agrupan las muertes por cáncer sino que cuantifican las muertes por cada tipo de cáncer. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud hizo una lista en 2016 de las 10 causas más importantes de muerte, y el cáncer se ubicó en el segundo puesto después de enfermedad coronaria isquémica, explicando aproximadamente el 30% de las muertes por enfermedades no comunicables.

 

En Colombia, las estadísticas prepandemia son mejores que las más recientes, el gobierno ubica los tumores como la segunda causa de muerte después de las causas circulatorias, en sintonía con las estadísticas globales. Pero, vamos a regresar a Colombia después de hablar un poco la epidemiología en los Estados Unidos.

 

De acuerdo con GLOBOCÁN en los Estados Unidos se diagnostican 2.2 millones de cánceres nuevos por año, lo que se traduce en una incidencia de 362 casos por 100 mil habitantes año y se estima la probabilidad de sufrir cáncer hasta la edad de 75 en 34%. Es importante recordar el número 362 porque nos sirve para contrastarlo con las cifras en Colombia. El número de muertes de 612 mil casos por año, con una tasa de 86.3 fallecimientos por 100 mil habitantes año. La probabilidad de fallecer por cáncer hasta la edad de 75 se estima en 9.2%. Recordemos el número 86 que es mortalidad por cáncer en los Estados Unidos.

 

El cáncer se ha convertido en la primera causa de fallecimiento en menores de 85 años en los Estados Unidos, desplazando a la enfermedad cardíaca isquémica.

 

En cuanto a los tumores más frecuentes en el sexo masculino, en primer lugar, está el cáncer de próstata seguido por el cáncer de pulmón, colon y recto, vejiga y melanoma. En cuando a mortalidad, en primer lugar está pulmón, seguido por próstata, colon y recto, páncreas y leucemias. La mortalidad por cáncer de pulmón supera a la de las siguientes 4 combinadas.

Si observamos las variaciones en la mortalidad por cáncer en sexo masculino podemos apreciar que en 1930 la principal causa de fallecimiento era cáncer de estómago, y en los últimos 90 años se ha convertido en un tumor infrecuente en los Estados Unidos. Al contrario, el cáncer de pulmón era exótico en 1930 y se convirtió en la principal causa de fallecimiento en la década de 1950, alcanzó su pico hacia 1990, y ha ido en declive relativo. Todavía sigue siendo la principal causa de fallecimiento, pero la mortalidad ha ido disminuyendo. Otros tumores que han tenido reducción reciente en la mortalidad en los Estados Unidos son el cáncer de próstata y cáncer de colon y recto. No tenemos explicación para la reducción de la mortalidad por cáncer gástrico, que haya neveras en la casa que permitan que no se pudran las frutas y vegetales que después se consumen en mayor proporción es una explicación no científica pero que me sirve al menos como mnemotecnia. El incremento y la siguiente reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón se puede explicar casi completamente por la epidemia de tabaquismo y las medidas antitabáquicas, respectivamente. Es importante apreciar que existe un retraso de unos 20 años entre el hábito o su corrección y el impacto en mortalidad, al menos con el tabaco. La reducción de la mortalidad por cáncer de colon se puede explicar por la adopción de tamización que detecta tumores más pequeños o en fase precancerosa y disminuye la mortalidad en 20%. La reducción de cáncer de próstata es un poco más difícil de explicar, porque la tamización con antígeno específico de próstata no reduce en forma sustancial la muerte por cáncer de próstata como se verá en la clase correspondiente. Yo considero que el mismo antígeno específico de próstata es un indicador de cáncer de próstata y su adopción en 1990 le dio una causa a muertes que antes no hubieran sido suscritas a esa causa dando un incremento artificial, el pico que se observa en 1996 en la diapositiva 11 de la presentación.

 

En mujeres, en los Estados Unidos, ocurre un fenómeno similar al que pasa en varones. El cáncer de mama es el más frecuente, seguido por cáncer de pulmón, colon y recto, cuerpo uterino, linfoma y melanoma. En mortalidad se observa la misma inversión en donde el cáncer de mama queda en segundo lugar después de cáncer de pulmón. En tercer lugar queda cáncer de colon y recto. El cáncer de pulmón también explica más fallecimientos que los siguientes 2 combinados en mujeres en los Estados Unidos.

 

En cuanto a las variaciones a través de los años, se observa la misma tendencia de mortalidad de cáncer gástrico que se observó en varones. En mujeres, el cáncer gástrico era la segunda, no la primera causa de muerte por cáncer en 1930 pues era segunda a cáncer de cérvix uterino. Ambos tipos de tumores se convirtieron en causas infrecuentes de fallecimiento durante los siglos 20 y 21. Al igual que lo observado en hombres, el cáncer de pulmón se convirtió en la primera causa de fallecimiento en mujeres pero lo hizo en 1990, posiblemente porque la adopción de tabaquismo en mujeres tardó varias décadas en los Estados Unidos. El cáncer de mama fue la primera causa de muerte durante gran parte del siglo 20, y poco a poco ha ido disminuyendo la mortalidad. La explicación para la reducción de la mortalidad de cáncer de mama puede ser por la adopción de mamografía de tamización que disminuye la mortalidad por cáncer de mama en 20%, así como por avances en la oncología que indudablemente han mejorado las estadísticas para este tumor. De igual forma, la reducción en mortalidad por cáncer de colon y recto en mujeres puede ser explicada por la adopción de tamización y mejoría en el tratamiento de estas condiciones.

 

En Colombia, diapositiva 15 para los que están siguiendo con el documento, en el año 2020 se estimaron 113.221 casos nuevos con una incidencia de 182.3 por 100 habitantes año, y un riesgo de desarrollar cáncer hasta edad 75 de 18.4%. Aquí apelo a su memoria, en los Estados Unidos la incidencia era 386, más o menos el doble, que la de Colombia que es 182. Es importante recordar que hay aproximadamente 113 mil casos de cáncer diagnosticados en Colombia cada año, unos 300 casos por día. En cuanto a mortalidad, se estiman 54.987 fallecimientos por cáncer en 2020, con un riesgo de fallecimiento de 84 por 100.000 habitantes año, y un riesgo de fallecer por cáncer hasta edad 75 de 8.7%. Ummmm, A VER, si recordamos esos números de los Estados Unidos que eran 86 por 100.000 y 9%, respectivamente. Es decir, la probabilidad de fallecer por cáncer en Colombia es casi idéntica que la de los Estados Unidos, pese que en los Estados Unidos la frecuencia de cáncer es el doble. Voy a especular aquí, y existe la posibilidad de que esté equivocado. Pero esto solo puede explicarse si: 1. Existe subregistro de los cánceres en Colombia, y el número 182/100.000 realmente no refleja la incidencia de cáncer, o 2. Un cáncer en Colombia tiene mayor probabilidad de matar, el doble para ser exactos, que los de los Estados Unidos. Deberían preocuparnos ambas posibilidades. La razón que yo considero explica esto es la combinación de las 2. Efectivamente, es muy posible que haya subregistro y las explicaciones superan el ámbito de este documento; y efectivamente, el acceso a tecnología de tamización y curación del cáncer para el colombiano promedio deja mucho que desear, como lo vamos a ver en la última diapositiva. Por eso, cuando la gente dice que Colombia tiene un excelente sistema de salud, yo como oncólogo me quedo callado.

 

Con respecto a latinoamérica, Colombia está por debajo en incidencia y mortalidad detrás de Argentina, Brasil, Perú y Chile como se ven en las diapositivas 16 y 17. En el contexto mundial, Colombia se ubica por debajo de la media, con incidencia y mortalidad de 182 y 84 que se ubican en por debajo de la mundial que es 201 y 100, respectivamente. Creo que estos números sirven para dar un panorama global al estudiante.

 

En cuanto a las causas más frecuentes de cáncer en Colombia, la primera es cáncer de próstata, seguida por cáncer de mama, colon y recto. En cuanto a mortalidad, el cáncer de estómago es la primera causa, seguida de cerca por cáncer de próstata y mama, pulmón y colon y recto. Sobre estos puntos se hará mayor claridad en las charlas correspondientes a estos temas. Es importante que quede claro es que el cáncer de estómago, un tumor que no es el primero en el mundo ni en los Estados Unidos, es la principal causa de fallecimiento en Colombia. Por qué hay más cáncer de Estómago en Colombia es algo que no tiene una explicación satisfactoria. Aquí hay neveras, y también las hay en Japón, China y Corea que también tienen mucho cáncer gástrico. En cáncer gástrico no hay estrategias de detección temprana, al menos en occidente, y el diagnóstico tiende a ser tardío. Por eso creo que parte de la mortalidad relativamente alta con respecto a la incidencia podría ser explicada por la contribución del cáncer gástrico a la mortalidad. Es una especulación, sin embargo.

 

Aquí podríamos ir a la diapositiva 21 y analizar otro aspecto de la epidemiología del cáncer que tiene que ver con los factores de riesgo modificables que inciden en el cáncer. Ya la clase está larga y me estoy cansando. Además, todos son cosas que le enseñaron a uno desde primaria: no fume, no sea gordo, no tome trago en exceso, evite el sol inmoderado, haga ejercicio y coma fibra, no consuma mucha carne roja, no se infecte por VIH, hepatitis y sobre todo, por virus de papiloma humano... Todo eso es verdad, y se estima que los factores de riesgo modificables explican aproximadamente el 42% de los cánceres en los Estados Unidos. Es decir, si los gringos tuvieran un estilo de vida como los de caballos de doma clásica o dressage, se reducirían en 42% los casos de cáncer...

 

Otra forma de verlo, es la contribución de factores de riesgo modificables, a cada tipo de tumor. En primer lugar, está el cáncer de cérvix uterino con casi la totalidad de la atribución de su ocurrencia a la coexistencia de infección de virus de papiloma humano, el melanoma a la exposición a luz ultravioleta en 95% de las oportunidades, cáncer de ano al mismo VPH en casi 90%. El tabaquismo explica al menos del 85% del cáncer de pulmón y contribuciones similares para cáncer de cabeza y cuello, y esófago. La obesidad contribuye a cáncer de la unión gastroesofágica, endometrio, colon y recto. En cada tumor se profundizarán estos conceptos.

 

Ya casi para terminar, se puede decir que hay gran avance en la oncología a través de los años. Hace 60 años el 60% de los pacientes diagnosticados con cáncer estaban fallecidos a los 5 años, hoy es aproximadamente el 30%. No toda es por mejoría en el tratamiento, también influye el diagnóstico precoz de tumores agresivos, y el diagnóstico precoz de tumores indolentes que matizan el entusiasmo que se podría generar por esa reducción del 50% de la mortalidad... Pero, esas son más o menos las cosas.

 

Sin embargo, en la última diapositiva, no quiero dejar de llamar la atención como el pronóstico de los pacientes diagnosticados por cáncer en Colombia es bastante malo. En un importante estudio, el CONCORD-3, publicado en el 2018 en Lancet, se observó la brecha de supervivencia a 5 años en los diferentes tipos de tumores entre Estados Unidos y Colombia. En cánceres altamente tratables como cáncer de próstata, mama y melanoma, las supervivencias a 5 años en los Estados Unidos excedían el 90%, mientras que en Colombia oscilaban entre 63% y 80% con deltas de 17 a 28 puntos porcentuales. En tumores raros en los Estados Unidos también les va mejor que en Colombia, como es el cáncer de cérvix uterino con una diferencia de 16 puntos porcentuales absolutos en supervivencia. En Colon y recto la cosa es francamente dramática, con 64% que sobreviven 5 años en los Estados Unidos comparado con 35% en Colombia, un delta de casi 30 puntos porcentuales. Proporciones similares se observan en cáncer de estómago y de pulmón. Para hacer una historia larga corta, no existe ningún tumor común donde los desenlaces en Colombia puedan compararse satisfactoriamente con los de los Estados Unidos. Algunos dirán que los Estados Unidos no tiene el mejor sistema de salud, y seguramente tienen la razón, yo no soy quién para analizar eso en una clase de pregrado siendo además solo un oncólogo. Simplemente digo que en Colombia hay que mejorar esos números en forma sustancial si queremos poder ofrecer lo que está disponible a otras poblaciones en el mundo.

 

Con esto termino esta clase, y su trascripción estará también disponible para los que prefieren leer a escuchar. Se despide, Mauricio Lema