Reflexiones sobre reunión de Consenso de cáncer de mama AMA 2023

Hola. Les habla Mauricio Lema, hemato-oncólogo, y en este episodio quiero compartir algunas reflexiones que surgen a partir del consenso para las decisiones de tratamiento de cáncer de mama auspiciado por la Asociación de Mastología de Antioquia, AMA, en este segundo semestre de 2023.

 

El consenso de cáncer de mama es una iniciativa en curso, liderada por Fernando Herazo, Jorge Egurrola y quien les habla, que busca construir un documento que refleje los puntos de acuerdo de oncología clínica en Medellín y sus alrededores sobre el diagnóstico, clasificación por etapas y tratamiento de cáncer de mama temprano, así como el tratamiento inicial de cáncer de mama avanzado. La necesidad del consenso surge porque los conceptos de manejo de cáncer de mama han evolucionado en los últimos años, y la guía del Ministerio de Salud de Colombia, construida hace casi una década, ya no refleja las necesidades de las pacientes con esta condición.

 

El panel de de 11 expertos fue seleccionado con la intención de incluir a representantes de los centros oncológicos que prestan sus servicios en Medellín y el Oriente Antioqueño. Se diseñó un cuestionario de unas 130 preguntas que cubrían los aspectos que el grupo coordinador consideró permitía capturar la esencia del “deber ser” del manejo de cáncer de mama en la actualidad. El cuestionario fue resuelto por los expertos, y se analizaron las respuestas utilizando la metodología Delphi con el apoyo del epidemiólogo el doctor Jorge Egurrola del grupo coordinador.

 

Las preguntas que obtuvieron consenso, bien sea a favor o en contra, pasarán a la fase de comunicación al final del ejercicio, y no serán objeto de manipulación adicional. Para resolver las preguntas no consensuadas, se realizó una reunión presencial en la que se discutieron las preguntas, y se mencionaron las objeciones de los expertos que causaron la ausencia de consenso tratando de identificar si en realidad la ausencia de consenso refleja el conflicto de concepción sobre el punto entre los expertos o si estos desencuentros pueden más bien reflejar ambigüedades en la formulación de las preguntas. Este podcast busca resumir los hallazgos más importantes sobre las preguntas no consensuadas como un insumo a la fase siguiente, que es  invitar a los expertos a responder 30 preguntas formuladas de manera tal que se maximice la probabilidad de encontrar consenso si lo hay.  También se incluyen algunas pocas preguntas sobre temas que no se discutieron formalmente en la primera fase del consenso como se explicará a continuación.

 

 

Fernando, Jorge y yo, consideramos importante adicionar tres preguntas generales que posiblemente tienen respuesta obvia, pero es mejor volverlas explícitas. La primera, interroga sobre si la Guía de Práctica Clínica del Ministerio de Salud construida en 2013 ya no es vigente. Otras dos preguntas, buscan aclarar las definiciones operativas de comillas “subtipos” para la toma de decisiones clínicas con las herramientas disponibles en nuestros centros.

 

 

Pasemos ahora a estudios de extensión. Un punto sobre el que no hubo consenso en la primera ronda se refiere a los estudios de extensión  que se deben realizar en cáncer de mama temprano, sobre todo cuando se trató de incorporar variables como subtipo tumoral y edad. Quedó claro en la discusión que parece haber consenso en que se deben realizar imágenes de extensión para estadios clínicos localmente avanzados, definidos como IIb en adelante. También parece haber consenso en que el PET-CT está indicado como prueba confirmatoria en caso de lesión dudosa con otras imágenes y que no hace parte de la investigación de extensión rutinaria. Tampoco parece haber consenso sobre la indicación de resonancia magnética de mama, excepto para carcinoma de histología lobular infiltrante. En el cuestionario se realizan las tres preguntas que faciliten encontrar el consenso sobre estos puntos, si efectivamente, lo hay.

 

Sobre omisión de radioterapia en cirugía preservadora de mama en pacientes mayores. Sobre la seguridad de omitir radioterapia en adultas mayores con bajo riesgo no se alcanzó consenso posiblemente porque la pregunta no fue bien formulada. Se reformula la pregunta.

 

Sobre el doble bloqueo anti HER2. En pacientes con HER2 positivo que reciben terapia neoadyuvante se alcanzó consenso sobre la importancia de recibir doble bloqueo anti HER2 en pacientes con tumores grandes o con compromiso ganglionar. Sin embargo, no quedó clara la necesidad de DOBLE bloqueo en pacientes que van a recibir trastuzumab más quimioterapia neoadyuvante para tumores menores de 3 cm, sin compromiso nodal.

 

Sobre la quimioterapia AC. En el cuestionario inicial se realizaron varias preguntas sobre AC y en cuatro de ellas no se alcanzó consenso. Una de ellas se pudo eliminar porque en otra parte del consenso se resuelve. Otra, interroga la indicación de AC más paclitaxel como primera línea de manejo metastásico en cáncer de mama con receptores hormonales positivos y HER2 negativo. En la discusión quedó claro que los estudios clínicos en entorno metastásico no lograron mostrar beneficio en supervivencia de poliquimioterapia sobre monoagente concepto que queda reflejado en el consenso internacional de ABC1, donde se reserva el uso de poliquimioterapia a la necesidad de respuesta. Otra pregunta se refiere al uso de AC en enfermedad triple negativa metastásico. La consideración de taxanos con o sin inmunoterapia como primera línea metastásica se consideró el estándar actual. Finalmente, se hace una pregunta sobre re-tratamiento con antraciclinas. En la reunión se definió que esta pregunta probablemente no aplica, pues pertenece a una decisión conjunta del médico y la paciente según el contexto clínico específico.  Todas las preguntas sobre antraciclinas quedan entonces encapsuladas en una sola, en la que se busca capturar la excepcionalidad de su uso en primera línea metastásico a escenarios en los que se crea que se obtiene una mayor tasa de respuesta.

 

Sobre pembrolizumab en cáncer de mama triple negativo no metastásico. Otra pregunta en la que no se alcanzó consenso es sobre la necesidad de continuar con pembrolizumab en pacientes con cáncer de mama temprano que obtuvieron respuesta patológica completa con pembrolizumab neoadyuvante. En la reunión se analizaron que en el  KN522 las pacientes de ambos brazos que obtuvieron pCR tuvieron excelentes desenlaces. En tanto que las pacientes que no obtuvieron buena respuesta patológica con pembrolizumab no parecieron beneficiarse de pembrolizumab adyuvante. Y las pacientes con respuesta patológica no completa pero con algo de regresión (RCB1) obtuvieron un beneficio intermedio de pembrolizumab adyuvante. Se sugiere dividir esta pregunta en 3 interrogando sobre omisión de pembrolizumab adyuvante en respuesta patológica completa, continuación de pembrolizumab con regresión RCB1, u omisión de pembrolizumab adyuvante en ausencia de respuesta patológica.

 

Sobre inhibidores de las kinasas dependientes de ciclina 4/6 en enfermedad metastásica, hubo varias preguntas en las que se llegó a consenso. Entre ellas, hubo consenso en que cualquiera de los 3 agentes es válido en 1L y 2L. Basados en el incremento en la OS observado en los estudios, ribociclib fue votado como agente de elección en 1L, en 2L y en premenopáusicas. Se llegó a consenso en no recomendar palbociclib como agente de elección en 1L en mujeres premenopáusicas. No se alcanzó consenso de la recomendación de abemaciclib o palbociclib como agentes de elección en cáncer metastásico con receptores hormonales positivos HER2 negativo en primera o segunda línea. No se incluyó en el cuestionario ninguna pregunta sobre la preferencia formal de uso de inhibidores de kinasas dependientes de ciclina 4/6 en segunda línea sobre su uso en primera línea en relación con los del estudio SONIA presentados en ASCO 2023. Se propone una pregunta al respecto.

 

Sobre terapia endocrina adyuvante, se interrogó la opinión de los expertos en cáncer de mama RH positivo / HER2 negativo; decisiones de terapia endocrina en relación con resultados de prueba genómica de recurrencia; indicación de bloqueo ovariano; y terapia endocrina en pacientes RH positivo / HER2 positivos.

 

Se identifican patrones recurrentes en las respuestas relacionadas con tamoxifeno, así: se prefiere tamoxifeno a AI en T1a. Cuando se indica tamoxifeno, 5 años no parece ser el tiempo de administración preferido. Los expertos se inclinan a tamoxifeno por 5-10 años. Se recomienda tamoxifeno por 5-10 años en riesgo genómico bajo.

 

Con respecto a riego genómico alto, se encuentra este patrón: En mujeres premenopáusicas se recomienda quimioterapia seguida por ablación ovárica más tamoxifeno o IA. Sin embargo, no se preguntó adecuadamente en mujeres premenopáusicas candidatas a ablación ovárica con riesgo genómico alto sobre la preferencia de tamoxifeno o IA. Tampoco se preguntó adecuadamente en mujeres postmenopáusicas sobre IA en adyuvancia.

 

Con respecto a inhibidor de aromatasa adyuvante: En general, no parece haber preferencia de IA sobre tamoxifeno en mujeres postmenopáusicas. En mujeres premenopáusicas con alto riesgo no genómico por variables clínico-patológicas se recomienda ablación ovárica más IA

 

Finalmente, se identifican las siguientes disonancias cognitivas: Se recomienda simultáneamente tamoxifeno más ablación ovárica y AI más ablación ovárica en mujeres premenopáusicas con RH-positivo/HER2-positivo. Se recomienda AI adyuvante en mujeres postmenopáusicas RH-positivo/HER2-positivo, y en las RH-positivo/HER2-negativo no parece haber preferencia por AI. Se recomienda terapia switch en pacientes postmenopáusicas RH-positivo/HER2-negativo.

 

Para aclarar estos puntos, se formulan 17 preguntas sobre terapia endocrina adyuvante.

 

Bueno. Hemos cubierto de manera rápida las consideraciones que surgieron durante la discusión de la primera ronda. Consideramos que estas explicaciones ayudan a sustentar la siguiente fase del ejercicio que consiste en diligenciar el segundo cuestionario. Jorge, Fernando y yo agradecemos el compromiso y paciencia que han tenido en este primer consenso de cáncer de mama de AMA. Con esto, me despido. Mil gracias por su atención.